Epidemiolog Prymula: Koronavirus není mor, dá se to zvládnout

Česko se nemusí bát, ale musí být ostražité a připravené. Epidemie, která vznikla v Číně, poukázala na řadu problémů. Koronavirus se chová jako běžné respirační onemocnění, ale jeho průběh je závažnější. To vyvolává řadu otázek, na které musíme reagovat. ČR se snaží být připravená, jak nejlépe to jde, ale musíme být připraveni na řadu změn. Informace, které dostáváme, se průběžně mění a chování viru je na evropském kontinentu trochu odlišné než v Číně. Liší se i přijatá opatření.

Zpočátku je podobná respiračním onemocněním. Je tu teplota okolo 38 stupňů Celsia, tedy nijak dramatická, ale nemusí být u všech.

Pak je tady dechová nedostatečnost a suchý, dráždivý kašel, který je právě pro koronavirus typický. Poté nastává fáze, která se může vyvinout v zápal plic, ta přichází poměrně rychle, v řádu sedmi, devíti dnů. V některých případech dochází k multiorgánovému selhání: virus může napadnout ledviny, srdeční sval a další.

Ukazuje se, že řada pacientů vylučuje virus i po vyléčení, jsou to tzv. pozitivní nosiči. Proto, a teď trochu spekuluji, je číslo vyléčených za dva a půl měsíce poměrně nízké, očekávali bychom, že bude mnohem vyšší. Zřejmě to jde na vrub tomuto problému. Obecně se říká, že procento komplikovaných případů není vyšší než patnáct procent, a zatím se hovoří o dvou procentech smrtnosti. Ta se může zvyšovat u vyšších věkových kategorií. U lidí nad šedesát pět let se pohybuje na hranici osmi procent.

Tito lidé by opravdu museli zůstat v nějaké improvizované izolaci, nebo dodržovat pravidla, ale je to závažný problém. Pozitivní nosiče jsme měli v historii u řady onemocnění, například u meningokoků.

Je mnoho lidí, co má meningokoka na sliznicích a nepůsobí jim to problém, ale pak přijdou do kolektivu a mohou nakazit mnoho lidí, některé i smrtelně. Nebo když si vzpomeneme na film Pozor, vizita!, tam byl pan Prepsl nosičem břišního tyfu, jemu samotnému nic nebylo, ale mohl nakazit všechny v okolí. Zde se to ale vyskytuje v masovějším měřítku. Myslím, že to lze řešit poučením těch pacientů, jak se mají chovat. Neumím si představit, že bychom drželi tisíce lidí v izolaci.

Teď byl prokázán přenos z matky na plod, ale ve věkové kategorii předškolních dětí skutečně nejsou závažné případy. Tento virus má schopnost probíhat závažně u kategorie starších osob a velmi výrazně se tam profilují lidé s jiným chronickým onemocněním.

To se dá vysvětlit logicky: každý z nás má nějakou rezervní kapacitu, a čím více faktorů působí, tím je nižší. Když máme dechovou nedostatečnost a máme ještě nějakou plicní chorobu, logicky můžeme umřít. A u dětské populace toto není.

V tomto takový problém z hlediska šíření nevidím. Pokud se bude skutečně dodržovat hygiena, mytí rukou, tak by nemělo k masovému šíření docházet.

Je to tak, ale i ta inkubační doba by se dala zvládnout, kdyby nemocný nevylučoval viry v době, kdy nemá žádné příznaky. Musíme si ale říct, že inkubační doba je sice popisována až čtrnáct dnů, ale reálná inkubační doba je podstatně kratší, pohybuje se od tří k sedmi dnům.

Dominantně aerogenní cestou, tedy vzduchem. Na rozdíl od chřipky je délka, po kterou může efektivně působit na jedince, mnohem kratší, hovoří se o 1,6 metru. U chřipky je mnohem větší riziko nakažení, i když přijdu do místnosti, kde byl předtím nemocný jedinec, ale tady je zpravidla nutný přímý kontakt.

Další záležitosti, které jsou v tuto chvíli spekulativní, je otázka šíření pomocí filtroventilací. Z hlediska toho, jak rychle se virus usazuje, si říkáme, že by se to nemělo dít, ale případ výletní lodě v Japonsku, kde se koronavirus rozšířil, naznačuje, že se to děje. V Číně ve velkých mnohapatrových budovách filtroventilace a klimatizace vypnuli, ale je to trochu spekulativní.

Toto riziko je naprosto minimální. Byť bylo publikováno, že tento typ koronaviru může přežít řádově dny, tak na hladkém, suchém povrchu vydrží většinou jen několik hodin. Musíme si ale uvědomit, že na madlech v prostředcích hromadné dopravy, kde je vlhčí prostředí, může přežívat o něco déle. Tam opravdu může dojít k nákaze a je nutné, aby si lidé myli ruce a používali různé alkoholové dezinfekce.

Nemáme jinou možnost, protože zatím nemáme lék ani vakcínu, a musíme se spolehnout na bariérovou ochranu. Ta spočívá v tom, že bychom se měli vyvarovat těsnějšího kontaktu s jedinci. Zejména když je epidemie ve fázi rozvoje, zakazují se veškeré společné aktivity a masové akce, koncerty, oslavy a podobně. Právě na takových akcích dochází velmi účinným způsobem k šíření viru.

Dále je tu otázka používání roušek, i když je to sporné. V Číně se roušky používaly masivně, ale je třeba říct, že ty roušky byly buď velmi nekvalitní, nebo se používaly často a tím pádem byly spíš ke škodě. Třeba v Singapuru byl přístup naprosto opačný. Tam počínající epidemii zvládli tím způsobem, že roušky nenosil prakticky nikdo s výjimkou těch, kteří byli nemocní. Toto opatření se ukázalo jako poměrně účinné.

Roušky budou určitě používat zdravotničtí pracovníci, kteří budou v kontaktu s nemocnými, ale je třeba, aby měly adekvátní hustotu tkaniny nebo nanovláken, aby virus zachytily. Měli bychom se vyhnout osobám, které kašlou, tito lidé by měli zůstávat doma a nechodit do kolektivu.

Pravda je, že situace byla napjatá. Byli jsme schopni zajistit dostatek roušek a respirátorů pro přímo řízené organizace, pro naše velké nemocnice. Ve státních hmotných rezervách jsou roušky a respirátory dominantně, byť to číslo nestačí pro celou ČR. Před pár dny jsme se Správou státních hmotných rezerv jednali o navýšení. Jsou schopni na to vyčlenit 30 milionů, což je jejich rezervní kapacita pro mimořádné události.

Ministerstvo zdravotnictví intenzivně jedná s lokálními producenty, abychom byli schopni zajistit dostatek roušek. Teď tu máme nabídku, která je kapacitně dostatečná, ale potřebujeme porovnat certifikace. Ne všichni výrobci mají mezinárodní evropskou certifikaci.

Myslím, že je to do značné míry náhoda. Samozřejmě jsou země, kde se testuje masivně. V Itálii teď testují dvě stě tisíc lidí. Obecně se tvrdí, že mezi sto testovanými je záchyt jednoho až dvou nemocných. My máme 170 vyšetření a všechna jsou negativní. Na druhou stranu ve většině okolních zemí je minimálně jeden případ a můžeme očekávat, že dřív nebo později bude i u nás.

Určité riziko tu samozřejmě je. Na druhé straně se k tomu celosvětově přistupuje takto, musí platit obě podmínky. Představte si, že bychom byli uprostřed chřipkové epidemie, a pokud bychom brali všechny případy s chřipkou, systém by to logicky kapacitně nezvládl, na vrcholu chřipkové epidemie tu máme sto dvě stě tisíc případů. Stejně tak by to bylo obráceně, pokud by nebyl žádný klinický příznak a jen epidemiologická anamnéza, zase těch lidí bude celá řada.

Je třeba si uvědomit, že i když toho člověka budeme testovat v této kombinaci, tedy když přijel přímo z ohniska a má klinické příznaky, může jeho test vyjít negativní, on odejde, a za tři dny bude pozitivní. Není přímočará cesta, jak zachytit všechny případy, aby nedošlo k šíření nákazy. Chřipku zastavit nedokážeme: tady jsou opatření podstatně tvrdší než u chřipky, ale stejně nezabráníme šíření viru.

Oni ale přijeli opravdu z epicentra nákazy. Pokud budeme věřit oficiálním číslům z Číny – a já určité pochybnosti mám –, tak Čína v posledních týdnech Wu-chan hermeticky uzavřela, nikdo neproklouzl tam ani ven a dnes tam nákaza prakticky vymizela. Ale zpočátku tam bylo obrovské riziko, zvláště u těch prvních pacientů, proto se přikročilo k těmto opatřením.

Zajímavé je, že se tam několikrát měnila metodika, což je vždy podivné a brání to detailní analýze. Došlo k několika událostem, které nejsou úplně běžné. 12. února změnili definici z laboratorní na klinickou a došlo ke skokovému navýšení,

15 tisíc případů navíc za den. Zlé jazyky tvrdí, a myslím, že jsou blízko pravdě, že v tu dobu došlo k rozhodující výměně funkcionářů v provinciích, zřejmě tam byla snaha začít s čistým stolem, a všechny podezřelé případy vykázali do systému.

Ještě jeden moment na mě nepůsobil dobře: jeden den se objevil mezidenní nárůst 950 mrtvých, za hodinu ta hodnota zmizela, pak řekli, že se změnila data, a pak jich bylo 150. Může to být úřednická chyba, ale jsou signály, že systém hlášení úplně transparentně nepůsobí.

Není to nová skutečnost, podobně postupují v USA. Tam, kde člověk naplní oba parametry, se domluví s lékařem, přijede k němu posádka ve vozidle zdravotnické záchranné služby a na místě by byl proveden odběr.

Je to pro okolí podstatně méně rizikové než v nemocnici, kde může dojít k zavlečení nákazy, ale Američané berou ty odběry venku, ne v místnosti, z důvodu možného aerosolu. Nejdříve se odebere krev, to je naprosto bez rizika, a pak se odebírá výtěr z nosohltanu.

To ale musí dělat poučená osoba. Neznamená to totiž, že vezmu štětičku a strčím ji kousek do nosu. Musím ji strčit až úplně dozadu a to je věc, která děsí i lékaře. Když to neudělá, tak ten virus neodebere. Problém je, že tím můžu způsobit kýchnutí. Člověk kýchne, nakazí personál i lidi doma. Je žádoucí, aby pracovníci, co odběr provedou, měli masku i štít, protože hrozí nákaza přes spojivku.

Je to tak. Pro běžné obyvatelstvo stačí rouška, protože tam není těsný kontakt, ale u zdravotnických pracovníků je větší riziko, že je pacient nakazí.

Hlavním faktorem je skutečně to, že se dostávají do kontaktu s pacienty. Když se podíváme na epidemii SARS před lety, tam byli zdravotníci nejpočetnější nakaženou skupinou a odmítali poskytovat péči, protože se opravdu báli, a to onemocnění bylo závažnější. Detailní data nemáme a můžeme spekulovat, ale nakažených zdravotníků byly v Číně tři tisíce a dá se předpokládat, že tomu viru byli vystaveni skutečně masivně. Při běžné komunikaci se jedná o jednotky až desítky virů, ale v těchto případech byla hustota obrovská. Lékaři se přes den setkali s mnoha kašlajícími lidmi, ze začátku možná neměli ani adekvátní ochranná opatření.

Další faktor je pro mě zcela zásadní: náš imunitní systém závisí na celkovém stavu a pohodě, a ti lidé byli naprosto vystresovaní, nespali mnoho dnů a systém pak reaguje odlišně.

Jsme připraveni na kapacitu, která bude do nějakých deseti tisíc. Pacienti by byli hospitalizováni primárně v Praze na Bulovce, pak by byla aktivovaná nemocnice v Těchoníně, pak by se šlo na úroveň infekčních nemocnic v jednotlivých regionech, ty nemocnice ale nejsou prázdné. Některé pacienty by šlo umístit jinam, například ty s malárií.

Pokud by ani toto nestačilo, potom bychom používali jiná zařízení, která slouží třeba k rehabilitaci. Kdyby se epidemie dostala ještě do větších rozměrů, tak adekvátní péči není schopen zabezpečit žádný systém. Byla by to izolace v improvizovaných podmínkách a ty nejtěžší případy by se dostaly na lůžka jednotek intenzivní péče.

Může. Opakovaně říkám, že si musíme uvědomit, že nejde o nemocnění, které by mělo závažnost pravých neštovic nebo moru. Smrtnost je dramaticky nižší, byť ve vyšší věkové kategorii riziko je. Opatření, která se dělají, vykazují pozitivní signály.

Mluvil jsem s generálním konzulem v Šanghaji a říkal mi, že v Číně už je optimismus, začalo se opět vyrábět. Čína tři týdny stála prakticky celá, teď už je na nějakých 60 procentech. Zdá se, že izolace zafungovala, ona byla velmi přísná, lidi nechodili nikam, byli doma a koukali na televizi. To je ale cesta katastrofického scénáře.

My jsme jiná země než Čína, u nás by ukázněnost taková nebyla. Jakmile dojde k narušení izolace, pak to opatření nemá smysl. Mohlo by se stát, že by u nás takové opatření bylo mnoho měsíců, a to by nás zahubilo ekonomicky. Proto si myslím, že taková opatření u nás aplikována nebudou.

Představit si to umíme, ale víceméně teoreticky. V Číně to na začátku způsobilo obrovské problémy se zásobováním. Sám si neumím představit uzavřít desetimilionovou aglomeraci, protože to znamená zavřít všechny vstupy. Už to je neuvěřitelná záležitost, protože to znamená třeba okruh 100 km. Lidé nechtějí být někde zavření a část z nich nabude dojmu, že musí utéct. Nepůjdou po ulicích, ale třeba přes pole. Když si představíme, že by se to muselo nějakým způsobem oplotit, tak je to obrovsky náročné opatření a je otázka, jestli není kontraproduktivní.

Singapur k tomu přistoupil obráceně, omezili lety z Wu-chanu, ale velmi přísně přistupovali k záchytům. Každý nemocný musel povinně nosit roušku, Singapur je velmi přísná země, tam se s tím nepářou. Pokud zjistili, že je někdo pozitivní, pozavírali do izolace veškeré kontakty, které měl, a podařilo se jim to zvládnout i bez karantény.

Jedině v případě, že pochytáme veškeré kontakty. Když je důsledně nevyšetříme, tak je problém.