Dušek: Jdeme do velmi těžkého období. Nemocnice se už zahlcují

Třetího prosince nebylo první rozvolnění, už předtím se částečně vracely děti do škol. Za toto období sledujeme určitý nárůst, byť ne prudký, ohnisek ve školských zařízeních. Dlouhodobě se objevují ohniska v mateřských školách, od konce listopadu rostla nákaza také u středoškolských studentů. Po 3. prosinci pak zásadně vzrostla mobilita obyvatel a s tím souvisí i nárůst kontaktů a změna dynamiky šíření epidemie. Ze začátku to nebylo nijak raketové, ale vývoj můžeme hodnotit až zhruba po deseti dnech, takže od 13., 14. prosince vidíme, že se nákaza začala zvedat.

To určitě ne. Je pravdou, že někdo, kdo se nakazil v obchodě 3. prosince, určitě nemohl být 5. prosince dotrasován a zanesen do databáze. To, co jsme pozorovali na začátku prosince, musel být důsledek předchozích kroků.

Například, částečně. Nezapomeňme ale na to, že běží komunitní šíření. Nehledejme za každým nárůstem konkrétního viníka. Komunitní šíření znamená, že nákaza se šíří z velké části nekontrolovaně. Nedodržování opatření a neuvádění kontaktů se na nárůstu může podílet zrovna tak. Komunitní šíření běží v celé Evropě, dovolím si říct, že jde o sezonní jev. Nemůžeme to přičítat jen jednomu konkrétnímu kroku.

Často dostávám otázku, když se rozvolnilo toto, kdy se to projeví. To by byla legitimní otázka, kdy bychom měli nízkou nákazu. Provedli bychom nějaký krok a viděli efekt. Taková situace byla v červnu, částečně i v červenci, kdy jsme třeba s krajskými hygienickými stanicemi diskutovali o konkrétních obchodech, např. mlékárnách, kde docházelo k šíření. U velké virové nálože to není možné.

Nejsem virolog, tak nechci spekulovat v oboru, který mi nenáleží. Ale je faktem, že v období prosince, ledna a února respirační choroby obecně eskalují. Je to období chřipkové epidemie a covid nebude výjimkou. Znamená to, že jdeme do velmi těžkého období. Do období velké nemocnosti, kdy se nemocnice i běžně plní pacienty.

Drtivá většina případů pochází z komunitního šíření. Vidíme to i na situaci nakažených seniorů, u kterých bývá obvykle nákaza relativně dobře popsána. I jedna z definic komunitního šíření je, že se nedotrasujete k původu nákazy proto, že lidé nevědí, kde se nakazili. O své nákaze se člověk dozví tak, že je vytrasován, nebo se u něj vyvinuly symptomy, ale přijde na to několik dní po nákaze a nevybaví si místo nákazy.

Odborníci hovoří o kapacitě, kterou bychom dokázali úplně dotrasovat. Padají počty například tisíc nebo nízké jednotky tisíc nově diagnostikovaných denně, a za tou hranou dávno jsme. Při takto velké virové náloži toho nejsme schopni.

Máme komunitní šíření, poměrně velkou virovou nálož v populaci a máte několik typů zařízení, které snadno vytrasujete. Například sociální zařízení, mateřská školka nebo třída na střední škole. Práce je usnadněná tím, že jde o uzavřený kolektiv a vyhledatelné kontakty.

Ale pak si vezmeme druhý extrém, kterému říkám „průchozí provozy“ typu knihovna, muzeum. Schválně neuvádím prvoplánově restaurace, je toho víc. Tam se potká množství lidí, kteří spolu mají sociální in­terakci. Často i tak, že nemají chráněné dýchací cesty.

Nakazí se například personál, ale když nemáme evidenci lidí, kteří provozy projdou, nedohledáme je. Jak vyhledáte lidi, co byli v restauraci a dali si tam oběd? Jsou to anonymní kontakty, jde o místa s velkým počtem průchozích osob.

Mohu odpovědět na otázku, jaká data pro hodnocení těchto provozů sbíráme. Jsou různá a rozdělil bych je do tří kategorií. První je četnost. Jestliže narůstá četnost ohnisek, která jsou identifikována v nějaké oblasti, je to jasný signál.

Druhý údaj je rizikovost ohnisek, počet nakažených. Například ve školách mohou být ohniska četná, ale jsou malá. Průměr je 4 až 5 osob na ohnisko. Je to i proto, že se zde nákaza včas podchytí. A pak jsou ohniska, která svou velikostí ukazují na rizikovost.

Třetí kategorií jsou informace ze studií, které exaktně posuzují nebezpečnost nějaké aktivity. Existují sofistikované práce, ze kterých vyčtete rizikovost aktivit podle typu přenosu.

Máme tři základní typy prediktivních modelů: první je krátkodobý, který děláme na tři týdny dopředu. Ten říká, že nás nepochybně čeká další nárůst. Mezitýdenní růst máme 20–30 procent a s reprodukčním číslem 1,2 nemůžeme čekat nic jiného. Tento týden bude mít průměrné denní záchyty kolem 6–7 tisíc a příští týden musíme počítat se zhruba osmi tisíci a více nově diagnostikovanými případy denně.

Druhý typ jsou dlouhodobé modely. Trend je rizikový a říká, že po Vánocích hrozí eskalace. A proto používáme třetí typ, kterým předpovídáme zátěž v nemocnicích. Vychází z typologie lidí, kteří jsou už nakaženi a hrozí jim těžký průběh. To kalibrujeme na nemocniční data a sledujeme i podíl pacientů, kteří přijdou s covidem přímo do nemocnice. Tento model predikuje vývoj hospitalizací.

Realitu v nemocnicích bych popsal jako křehkou stagnaci, s rizikem nárůstu zátěže. Ten se již také v některých regionech bohužel odehrává. Proto teď nemocnice připravujeme na rizikovější varianty podle kterých by do konce roku mohl počet pacientů s covidem-19 na lůžku vzrůst ze současných 4,6 tisíc až k sedmi tisícům a počet těžkých případů až k tisíci.

Na celé populaci to zatím nevidíme, ale v konkrétních regionech je už ten start vidět.

Byli jsme krůček od zahlcení tehdy dostupných kapacit, pojišťovny a centrální řídící tým přistoupily k reprofilizaci lůžek. Došlo k zásadnímu navýšení kapacity lůžek, což s sebou nese omezení ostatní péče. To je ale ovšem jakési vytloukání klínu klínem. Riziko omezení jiné péče je také velmi nebezpečné, není to nic optimálního.

Kapacity byly přichystány na větší zátěž, než jaká tehdy do nemocnic došla. V tuto chvíli je opět ve hře i tento scénář a může nastat. Nelze to vyloučit.

Myslím si, že je správné, že index zůstává založený hlavně na PCR testech, protože denní nálož PCR testů je stále vysoká. V pracovní dny se jich nyní provede zhruba 30 tisíc. Myslím, že je správné ještě chvíli kontinuitu hodnocení udržet. Nezavedli jsme druhý index, hlavní index je ten původní.

Po vydání metodiky ECDC jsme začali vydávat alternativní výpočet, který zahrnuje i antigenní testy. Fakticky se nic nezměnilo, protože i ten druhý index vykazuje růst hodnot. Ale při plošném testování je jasné, že tu budeme mít stovky tisíc provedených antigenních testů a na to musíme nějak zareagovat. Příští týden už představíme novou metodiku hodnocení.

Nejde o to, že máme různé typy testů, ale musíme začít rozlišovat jejich různé indikace. Plošné testování bude mít logicky jinou záchytovost než PCR testy, které jsou klinicky indikovány. Různé indikace se musí hodnotit vedle sebe.

Toto číslo zřejmě ještě poroste. Je to ale signál rizika. Už jen to, že narůstá počet klinických indikací k PCR testům ukazuje na další šíření nemoci.

Máte pravdu, je to vlastně teoretický parametr. Říká, kolik lidí průměrně nakazí jeden nakažený člověk. A teď si představte třeba 0,2 člověka. Někdo nakazí deset, jiný nikoho, pak se to zprůměruje. My ten parametr nevidíme, natož v reálném čase, a v komunitním šíření už vůbec ne. Můžeme ho vidět v datech pouze v situacích, kdy jsou případy perfektně podchycené a u každého jedince máte v databázi přesně vedený počet kontaktů a víte, kolik z nich bylo nakaženo. Nic vám neuniká.

I tyto situace jsme už zažili, např. u jasně definovaných lokálních ohnisek, které byly téměř ze 100 procent popsány a dotrasovány. Ale v populačním hodnocení a zejména při komunitním šíření to číslo odhadujete z modelů. Je to však odhad, který může být zkreslen více faktory, např. i vlastním testováním. Přestanete-li testovat, uvidíte propad reprodukčního čísla, což je ovšem nesmysl. Vidíme jen to, co testujeme.

Mohl bych zmínit dva státy v Evropě, které velmi omezily testování a ze dne na den jim křivka nakažených začala padat dolů, což zkresluje veškerá data. A naopak plošné testování nám navýší počet zachycených pozitivních lidí a zřejmě navýší i reprodukční číslo. Měli jsme nedávno jednání s kolegy, datovými vědci, Janem Kulveitem a Lenkou Přibylovou, a dobrý nápad, který z toho vzešel, je odhadovat reprodukční číslo i z nemocničních dat. Zde dynamiku šíření vidíme samozřejmě s určitým zpožděním za populací, ale při současném stavu epidemie je to možná lépe měřitelný údaj než odhad z počtu nových diagnóz. Z nemocnic máme totiž téměř stoprocentní sběr dat.

V epidemii tohoto typu a tohoto rozsahu nemůže rozhodovat jedno jediné číslo a také se tak neděje, není to pravda. Index rizika je jen hodnota vystrčená ke komunikaci, my ale centrálnímu řídícímu týmu dodáváme denně desítky parametrů, podle kterých se posuzuje závažnost situace. Není to robotický systém, kde pomocí jednoho jediného čísla rozhodujete o bytí a nebytí.

Je to např. dynamika šíření v různých populačních kohortách, parametry nových ohnisek, šíření nákazy mezi zranitelnými osobami, pravděpodobnost nárůstu hospitalizací v dalších deseti dnech, pravděpodobnost hospitalizace u člověka, který s nemocí přichází přímo do nemocnice, což je velmi rizikový parametr.

Nebo například nárůst pa­cientů s těžkým průběhem nemoci, typologie diagnostikovaných a typologie zemřelých, zda se mortalita například neposouvá do nižších věkových kategorií, což se neděje.

Takto byla metodika nastavena a odpovídá i pravidlům, která byla v dubnu stanovena mezinárodně. Zveřejňujeme celkovou mortalitu, která neznamená přímou souvislost s příčinami úmrtí.

Jsou státy v Evropě, které tato data takto zveřejňují, a naopak jsou státy, které je takto vůbec nezveřejňují. Buď mortalitu zveřejňují s velkým odstupem, takže to dlouhou dobu vypadá, že se nic moc neděje, a pak to doplňují, nebo jsou státy, kde jsou zveřejňovány pouze vybrané případy, kdy byl covid zřejmě primární příčinou smrti. Tam by mě zajímalo, jak to v reálném čase posuzují, protože posouzení příčiny úmrtí vyžaduje zpětnou kontrolu zdravotnické dokumentace a není to jednoduchý proces.

S tímhle nic neudělám a upřímně řečeno jsem z toho nešťastný, protože průběžná mezinárodní srovnání úmrtí s covidem jsou velmi zkreslená. Je vidět, že statistika se bude muset zpětně hodně revidovat, tady zřejmě zaspala i Světová zdravotnická organizace při nastavování pravidel.

My jsme už udělali analýzu uzavřených listů o prohlídce zemřelých. Každoročně se vydává ve spolupráci s ČSÚ závazná statistika o mortalitě a bude vydána i příští rok. Analýza za první období, které šlo do konce září, ukázala, že deset procent bude zřejmě z té mortality úplně vyřazeno, a u dalších zhruba 50 procent musí proběhnout expertní posouzení příčiny úmrtí. Panel expertů je v tuto chvíli pojmenován, povede ho profesor Vladimír Černý.

Musím se sejít s kolegy z ČSÚ a domluvit se na postupu, budeme ale data revidovat a zpětně vydáme statistiku mortality. Čísla budou nižší. Neumím říct jak moc, je to ale legitimní proces, který probíhá i u řady jiných chorob. Například u zhoubných nádorů, které takto nechci srovnávat s infekční nemocí, ale je to dobrý příklad. Zde se vydává mortalita třeba až dva roky zpátky, po velmi závažné kontrole všech záznamů, aby byl skutečně posouzen vztah dané nemoci k příčině úmrtí.

První už provedená analýza ukázala, že to číslo bude poníženo. V únoru by to mohlo být. Nejprve se musí získat všechny listy o prohlídce zemřelých, pak musí proběhnout všechny povinné kontroly, my musíme analyzovat příčiny úmrtí, což je náročný proces. Odborníci, kteří to mají na starosti, volají do nemocnic, ověřují záznamy, nejde to uspěchat. Už z úcty k těm zemřelým si myslím, že se tyto materiály musí ověřovat velmi pečlivě.

To jsou absolutní výjimky. Ten člověk by musel být hospitalizován, muselo by být zjištěno, že je pozitivní, a tam zemřít. To se bavíme o jednotkách případů maximálně. Počtem daleko závažnější je posouzení a určení příčiny smrti u zemřelých ve velmi seniorním věku, kteří mají řadu chorob, často v pokročilém stadiu.

Jako první se začnou očkovat rizikové skupiny a tím pádem se sníží zdravotní dopad epidemie. Když teď budu trochu snít, tak proočkujeme zranitelné skupiny obyvatel a zdravotnické pracovníky, a doufejme, že se to projeví tím, že začne ubývat hospitalizovaných, velmi významně začne klesat mortalita, ale dál budeme diagnostikovat nakažené jedince. A plošné, dobrovolné očkování tuto populaci doufejme bude imunizovat.

Začne přibývat lidí, kteří mají protilátky, nákaze začne docházet substrát, bude klesat počet kontaktů, mezi kterými se přenese nemoc, a epidemii zastavíme. My ji nezničíme. Nejsem virolog, ale myslím si, že virus zde s námi bude navěky. Bude to jako s chřipkou. Ale zmizí nekontrolovatelné šíření.

Určitě. Mám k tomu tři důvody. Za prvé, očkování je jeden z nejvýznamnějších výdobytků naší civilizace. My jsme živočišný druh, který vynalezl očkování, a vymýtili jsme nebo téměř vymýtili řadu smrtelných chorob. Jako příslušník lidského rodu, který toto dokázal, se určitě nechám naočkovat.

Za druhé, věřím tomu. Věřím, že očkování velmi významným způsobem pomůže a že tuto hrůzu zastaví. Já už v tomto světě nechci takhle žít, a nejsem jistě zdaleka sám. Chci, aby to už skončilo, chci zpátky normální, svobodný život.

A za třetí, troufnu si říci, že si neumím představit, že jako člověk, který devět měsíců přednáší o datech o této nemoci, bych vám teď odpověděl, že se naočkovat nenechám a takto nešel příkladem. Ale ty první dva důvody jsou důležité. Vy si umíte představit, že to takhle půjde ještě rok dva? Ten virus nikdy nezmizí. On ani nikdy neodešel, proto nemám rád, když se mluví o první, druhé a třetí vlně. Vakcinace je jediná šance, jak nad ním získat kontrolu.