Mravčík: Návykové látky mají různou míru škodlivosti, potřebujeme moderní regulaci

Proměnily se nějak vzorce užívání drog v české společnosti v posledních letech? Jak je to se závislostmi, jako je alkohol a kouření? Jsme schopni zhodnotit vliv pandemie covidu na závislostní chování?

Kouření a alkoholické nápoje představují v Česku nejrozšířenější drogy. Pokud jde o kouření klasických cigaret, zdá se, že míra pravidelného a denního kouření mírně klesá. Pokles je vidět především v mladších věkových skupinách, u lidí středního a staršího věku už méně. Přáli bychom si, aby byl pokles rychlejší. U pití alkoholu ve společnosti jako celku je obtížné o poklesu vůbec hovořit, i když v nejmladších věkových skupinách, mezi mládeží, pokles viditelný je. Česko stále patří k zemím s nejvyšší spotřebou alkoholu na světě.

Jsou kouření tabáku a pití alkoholu v Česku spojeny s negativními dopady?

Samozřejmě. Přibližně každý pátý Čech kouří, což jsou asi dva miliony osob, přibližně každý sedmý Čech pije rizikově (1,5 mil. osob) a přibližně každý pátý Čech umírá na nemoci a příčiny související s tabákem nebo alkoholem, ročně zemře v důsledku kouření a alkoholu odhadem přibližně 25 tis. osob.

U tzv. nelegálních drog je situace poměrně stabilní a zdravotní zátěž poměrně nízká. Nejrozšířenější, dosud nelegální, drogou je konopí neboli marihuana. Aktuálně konopí užívá přibližně 10 procent populace a spíše v mladších věkových skupinách. Užívání jiných nelegálních drog je na ještě nižší úrovni. Injekčních uživatelů pervitinu nebo opiátů je v Česku odhadem kolem 45 tisíc. Všechny nelegální drogy dohromady jsou v Česku příčinou celkem přibližně 500 úmrtí ročně, a to je ještě hodně nadhodnocený údaj.

Sledovali jste i vliv covidu-19 na užívání návykových látek a závislostní chování?

Tuto otázku jsme pozorně sledovali. Lze shrnout, že situace související s covidem-19, hlavně dlouhotrvající lockdowny, mohla ještě dále zvýšit míru užívání mezi lidmi s vysokou spotřebou a škodlivým užíváním. To dále zhoršilo jejich situaci a tito lidé se pak ve vyšší míře obracejí na odborné služby o pomoc, což bylo patrné po covidu i v praxi adiktologických služeb. Šlo o uživatele alkoholu, psychoaktivních léků, ale např. i hráče hazardních her.

Vliv covidu je samozřejmě nutné vnímat v celém kontextu zhoršení duševního zdraví.

A tady připomínám, že současné společenské problémy jako agrese Ruska na Ukrajině nebo energetická krize a inflace mohou mít na oblast závislostí v Česku také negativní vliv. Je to tak vždy, když se zhorší socioekonomická situace nebo psychická pohoda velkých populačních skupin.

V ČR platíte za uznávaného odborníka v oblasti adiktologie, byl jste mj. průkopníkem konceptu snižování rizik u drogově závislých spolu s dalšími. Můžete popsat, jak tento přístup v praxi funguje a jaké jsou jeho dlouhodobé dopady?

Ze zkušeností a z analýz drogových politik ve světě víme, že politiky a strategie, ale i jednotlivá opatření fungují nejlépe, když je jejich smyslem a cílem snížení negativních zdravotních a sociálních dopadů na úrovni jednotlivce i společnosti. Harm reduction je pragmatický přístup, který není nutně zaměřen na potlačování nebo prevenci lidského chování, ale na snížení jeho negativních dopadů. Cyklistické helmy, dětské sedačky, bezpečnostní pásy, reflexní prvky jsou příkladem harm reduction opatření v dopravě. Spoustu dalších příkladů bychom našli ve sportu, u různých pracovních činností apod. Kondomy jsou takovým příkladem v sexuálním chování. Jde prostě o to přežít rizikovou situaci, rizikové období, obecně zvládnout nějaký potenciálně rizikový nebo škodlivý jev, a to i na populační úrovni, v co nejlepší kondici, v co nejlepším zdraví, s co nejmenšími škodami.

Poskytují pro přístup harm reduction návykové látky a závislosti dost příležitostí?

Jistě. Netýká se to jen injekčního užívání a tvrdých drog, i když tady jsou přínosy tohoto přístupu nejhmatatelnější – patří sem např. výměnné programy jehel a stříkaček v prevenci přenosu infekcí, jako je HIV a žloutenky, programy prevence předávkování včetně tzv. aplikačních místností nebo substituční léčba bezpečnějšími látkami a v bezpečnějším kontextu. Přístup harm reduction je platný také u příležitostných uživatelů, u kouření, u alkoholu. A není to pouze o odborných službách, je to o nastavení celého systému, o prostředí zábavy, o přístupu v rodinách.

Během vašeho působení ve státní správě jste patřil mezi skupinu odborníků, která prosazovala využití méně škodlivých náhražek cigaret v oblasti boje s kouřením. V současné době vzniká z pera Národního protidrogového koordinátora plán, který je na tom z velké míry postavený. Znamená to, že již existují spolehlivé důkazy, že to bude v praxi fungovat?

Už teď máme spolehlivé důkazy, že alternativní nikotinové produkty produkují řádově mnohem méně zplodin než klasické cigarety nebo obecně spalovaný tabák. Tyto důkazy jsou velmi silné i na úrovni biologických markerů, tj. biochemických a dalších ukazatelů měřených v organismech uživatelů. Platí to v různé míře u elektronických cigaret, u zahřívaného tabáku a nikotinových sáčků. Tyto produkty jsou mnohem méně škodlivé než klasické cigarety a jsou také účinné v odvykání kouření. I u nás je patrný trend zvyšování užívání nikotinových alternativ a současného snižování kouření. To se v budoucnu musí projevit a projeví snížením zdravotní zátěže v důsledku kouření.

Zprávy, které dostávají kuřáci a lidé obecně, jsou však rozporuplné.

Většina lidí se mylně domnívá, že tyto alternativy jsou stejně škodlivé nebo ještě škodlivější než cigarety. To je naše chyba, chyba systému, chyba autorit, že nedokážou adekvátně informovat o rizicích alternativ a o jejich přínosech a že je nedokážou lépe využít v kontrole tabáku. Alternativy samozřejmě nejsou bez rizik, ale důležité je, že jsou mnohem méně rizikové než cigarety. Kuřákům bychom tedy měli doporučovat, aby s kouřením přestali. Pokud však přestat nechtějí nebo toho nejsou momentálně schopni, měli bychom jim nabídnout méně škodlivé alternativy.

Přitom se samozřejmě musíme postarat, aby nedošlo k neúměrnému zvýšení jejich užívání mezi nekuřáky, především mezi dětmi a mládeží. Ale zakazovat nikotinové alternativy nebo je regulovat přísněji než cigarety, to by byl nesmysl. Podívejte se např. na Švédsko. Jako jediná země v EU si před lety vyjednalo výjimku v zákazu prodeje snusu, což je druh orálního tabáku. Švédsko má nyní nejnižší míru kouření v Evropě a jednu z nejnižších na světě, také výskyt nádorových a dalších onemocnění spojených s kouřením je tam mnohem nižší. Na tomto příkladu je vidět, že přístup harm reduction v praxi funguje a funguje i na populační úrovni.

Dochází tedy k pomyslnému uvolnění stavidel? V posledních měsících byl zaznamenán velký nárůst mladistvých uživatelů výrobků, jako jsou např. nikotinové sáčky. Nebude se tento trend ještě více prohlubovat?

Je to přesně naopak. Abych použil vašeho příměru – stavidla jsou sice pevně zavřená, ale rybník je jinde. Trh s psychoaktivními látkami v Česku je aktuálně svědkem značných inovací, které vyžadují inovace také v oblasti regulace a politiky. Kratom, nízkopotentní konopí, nikotinové sáčky, nové kanabinoidy, to jsou všechno nové produkty, které se etablovaly na trhu a našly si své skupiny uživatelů. Také jejich formy jsou značně inovativní – jsou zde výrobky z konopí určené ke kouření, k vapování, orální sáčky s kanabinoidy, různé koncentráty apod. Jde často o látky s nízkou škodlivostí, mnohem nižší než např. u alkoholu nebo cigaret, a to vyžaduje změnu regulačního přístupu a regulačního rámce.

Potřebujeme moderní regulaci, současný regulační rámec drog je nedostatečný, více než 60 let starý. To jezdily parní lokomotivy, byla studená válka a my jsme věřili, že poručíme větru, dešti. Ideologie světa bez drog a jejich prohibice je nedosažitelná, neúčinná, drahá. Přísné vymáhání takové politiky prostředky trestního práva navíc přináší ještě víc škody než užitku. A jsme nepoučitelní, protože podobnou ideologií světa bez nikotinu ovlivňujeme také naši moderní tabákovou politiku.

Vraťme se zpět k nikotinovým sáčkům.

Problém tedy není ve volné regulaci, ale v absenci regulace. Kvůli tomu nebylo možné např. stanovit zákaz prodeje nezletilým, což se teď vládě podařilo napravit. Stejné je to např. u kratomu. Kratom je rostlinná droga, která se vymyká jakékoliv existující regulaci. Zakázat ji v režimu prohibice přísně prosazované trestním zákonem by bylo opakováním stejných chyb. Musíme prosadit moderní komplexní regulační rámec, který bude zohledňovat škodlivost jednotlivých látek a jejich forem, ale který také umožní kontrolovat rizika s nimi spojená. Takový rámec pro kratom, pro nízkopotentní konopí, ale i pro psychoaktivní konopí v současné době ve shodě s programovým prohlášením současné vlády v týmu vedeném Národním drogovým koordinátorem připravujeme.

Opět se začíná mluvit o zvyšování spotřební daně na cigarety a tabák. Mohou mít faktory, jako jsou dražší energie či vysoká inflace, pozitivní vliv na závislostní chování ? Lidé mají méně prostředků utrácet například za cigarety… Nebo je to tak, že budou zvýšením daně nejvíce zasaženy sociálně slabší skupiny či jinak znevýhodněné skupiny obyvatel, které jsou kouřením nejvíce postiženy?

Vliv socioekonomických faktorů a psychické pohody na závislostní chování jsme již zmínili. Daňová politika a obecně cenová politika představují základní nástroj regulace psychoaktivních látek.

Lidé, ať už užívají legální, nebo nelegální látky, jsou spotřebitelé. Orientují se podle ceny a jejich spotřebitelské a uživatelské chování je ovlivněno cenou. Chtějí očekávaný účinek za přijatelnou cenu. Tady platí, co už bylo řečeno. Cenová politika musí zohlednit rizikovost produktů. Lidé by měli být i ekonomicky motivováni k užívání produktů s nižším rizikem.

Proto např. nikotinový alternativní výrobek, který obsahuje srovnatelné množství nikotinu, by měl být levnější než cigarety. Není to nikotin, který je primárním zdrojem zdravotního poškození, je to tabákový kouř, který lidi zabíjí.

Cena alkoholických nápojů by měla odrážet jejich obsah alkoholu (etanolu), protože etanol je ta substance, která přináší škody, je toxický, karcinogenní, teratogenní. Látka na legálním trhu by měla být levnější než stejná látka na nelegálním trhu – to se týká např. i medicínského konopí. Produkty z nelegálního trhu jsou obecně neověřené, nekvalitní, nebezpečné, toxické, škodlivé. Nelegální trh je navíc zdrojem ekonomických škod a bezpečnostních a korupčních rizik.

Řešením je strategie harm reduction a chytrá regulace, která bere v potaz škodlivost produktů. Je také sociálně spravedlivá. Jsou to totiž především lidé v socioekonomicky znevýhodněné situaci, kteří jsou zdravotními a sociálními důsledky užívání návykových látek postiženi disproporčně nejvíc.