Psychiatrička Marta Holanová: Schizofrenií může onemocnět každý, v každém věku a bez varování

Už 28 let vede soukromou psychiatrickou ambulanci v Brně a má v péči více než pět set schizofreniků. „Mám je ráda, protože jim rozumím,“ říká.

Redakci se ozvala po reportáži o smrti Petra Vejvody, studenta ze Žďáru nad Sázavou, kterého zavraždila v roce 2014 paranoidní schizofrenička Barbora Orlová.

Soud poslal vražedkyni do detence právě na základě znaleckého posudku Marty Holanové. I přesto psychiatrička dnes říká: „Dala bych jí šanci!“

Nebyla. Tehdy se dva roky léčila v psychiatrické nemocnici a byla předána do psychiatrické ambulance s nařízenou ochrannou léčbou. Na kontroly chodila, léky jí předepisovali, ale ona je neužívala. Proto se u ní opět projevily tytéž bludy, které skončily tragickou smrtí Petra Vejvody.

Paradoxně měla tato tragédie na náš obor užitečný dopad. Z hlediska přístupu k léčbě schizofrenie rozděluji dobu na „před Žďárem“ a „po Žďáru“. Po této tragédii se totiž psychiatrům otevřela možnost aplikovat ambulantním pacientům injekce s postupně se uvolňujícím lékem, na které předtím neměli schizofrenici běžně nárok.

Před Žďárem se totiž léčili převážně pilulemi. Někteří je špatně snášeli, byli po nich utlumeni, zatímco jiní měli pocit, že jim chemie škodí, a tak je nebrali nebo je prostě brát zapomínali.

Účinnější a pohodlnější moderní injekční léčbu jsme směli nasazovat pouze u pacientů, kteří byli nejméně dvakrát psychiatricky hospitalizováni. Takže Barbora byla ze své první hospitalizace propuštěna do ambulantní léčby na tabletách…

Po Žďáru a následné mediální diskusi bylo povoleno aplikovat injekční léčbu u ochranných léčeb, a když se pak pacientské organizace ptaly zdravotních pojišťoven, jestli jejich děti musí spáchat trestný čin, aby měly na účinnou léčbu nárok, pojišťovny podivuhodně rychle zpřístupnily injekce všem schizofrenním pacientům.

Psychiatrům se tak otevřela možnost léčit v ambulanci účinně i ostatní schizofreniky, kteří by případně mohli spáchat násilnou trestnou činnost.

Protože je drahá. Injekce působící měsíc stojí průměrně 10 000 Kč. Je však třeba si uvědomit, že každá léčba schizofrenie je drahá, jeden den hospitalizace v psychiatrické nemocnici přijde asi na 1500 Kč. Oproti tomu je léčba v ambulanci více než čtyřikrát levnější.

Mám v péči na pět set schizofreniků, z toho dvacet šest v ochranné léčbě. Skoro všechny pacienty se schizofrenií převádím na injekce, takže jako ambulantní doktorka jsem pro pojišťovnu hodně drahá. V dlouhodobém horizontu jsem však nejlevnější, protože léčba je účinná a moji pacienti nebývají hospitalizováni.

Schizofrenie je vážná nemoc, kdy spolu mozkové buňky chybně komunikují. Může za to zvýšená produkce dopaminu, chemické látky, která umožňuje přenos informace mezi nimi. Otrava dopaminem vede k narušení vyhodnocování reality. Schizofrenik sice vidí stejné věci jako duševně zdravý člověk, jeho mozek však podružné a náhodné informace interpretuje jako závažné.

Použiji příklad: Povídáme si. Já mimoděk zakašlu. Schizofrenik vyhodnotí tento běžný zvuk jako významný moment. Řekne si: „Aha, to bylo důležité. Proč asi?“ A začne vytvářet okruh vysvětlení: „Něco tím naznačovala. Je to tajné. Nejde o náhodu, ale o komplot. Jsem ohrožen!“

Psychotický pacient často slyší hlasy, je přesvědčen, že se kolem něj něco nebezpečného děje a začne si vykládat realitu po svém, aby mu dávala logický smysl. Obvykle v takovém napětí nemůže spát.

Způsobuje to patologický proces v mozku, který při neléčené schizofrenii můžeme přirovnat k rozvoji demence u Alzheimerovy choroby.

Může jí onemocnět každý, v jakémkoli věku a bez předchozího varování. Pravděpodobně má významnou roli genetická dispozice. Někdy stačí malý spouštěč jako úraz, dlouhodobý či velký stres nebo drogy. I často bagatelizovaná marihuana uvolňuje značné množství dopaminu v mozku a může odstartovat psychotický proces.

Když se včas podchytí, dokážeme její projevy moderními léky výrazně ovlivnit a můžeme průběh nemoci i zastavit. U dobře léčeného schizofrenika dnes nepoznáte, že je nebo byl léčený. Musí však dobrovolně a ve vlastním zájmu spolupracovat. Pokud rozezná počáteční příznaky nemoci a včas na ně lékaře upozorní, je to cesta z psychózy ven.

Nelze na to ovšem spoléhat, protože pro schizofrenika je těžké rozpoznat měnící se realitu. Na počátku spolupráce proto musí psychiatr najít motiv, aby se pacient chtěl léčit – obvykle to bývá snaha vyhnout se hospitalizaci na psychiatrii. Nebo chce žít normální samostatný život, nebýt odkázaný na pomoc rodiny, pracovat, najít si partnera a založit rodinu…

Z toho vyplývá, že schizofrenik je člověk jako my, a má tudíž stejné právo na plnohodnotný život.

Těžko. Psychiatrii mnozí stále chápou postaru a duševní nemoc považují za hanbu stejně jako ve středověku, kdy posílali lodě se schizofreniky na volné moře, na smrt.

Schizofrenií se nikdo nechlubí a ti, kteří jí trpí, jsou nesmírně zranitelní. Proto mě vyděsila myšlenka, že by měli nosit náramky, které by lokalizovaly jejich polohu. Představte si, že vaše dítě onemocní schizofrenií. Začne se léčit. Bude v pohodě, vystuduje, založí rodinu, bude se léčit – ale stále bude mít nálepku schizofrenie a bude označeno náramkem jako zločinec.

Přesto je to obrovská stigmatizace, dopadající na všechny schizofreniky. Může se stát, že vaše dítě pod vlivem psychotického onemocnění něco provede a při tom zemře člověk. Máme ho odsunout do kategorie sledovaného nebezpečného jedince, nebo mu dát šanci se řádně léčit?

Obojí je nespravedlivé. Schizofrenik však za nemoc nemůže. Útočí jen proto, že se cítí být smrtelně ohrožen nebo chce něco závažného vyřešit. Barbora Orlová byla nevývratně přesvědčena, že pouze svým dramatickým jednáním donutí policii najít člověka, který ji ovládá a který záhy bude ovládat celé lidstvo.

Z její strany to byl zoufalý čin pro dobro společnosti. Rozhodla se tak jednat i za cenu, že sama při té akci zemře.

Občas se to stane. Pak ale u něho i několik měsíců po vysazení injekce přetrvává dobrý psychický stav a během té doby se s pacientem kontaktujeme a situaci vyjasňujeme.

O odpovědnost se dělíme. Schizofrenik se musí naučit, že součástí jeho nemoci je jiné vnímání reality a rozpoznávat, kdy to začíná. Psychiatr musí takovou situaci předvídat a podle toho nastavovat dlouhodobou léčbu.

Zásadní je důvěra mezi nimi. Pacienti jsou mí partneři v léčbě a vážíme si sebe navzájem. Vědí, že jim vždycky pomůžu. Denně mě překvapuje, jak pěkný máme vztah. Mám je ráda, protože jim rozumím. Právě proto musím bránit jejich svobodu a normální život.

Když jsem po promoci nastoupila do psychiatrické nemocnice, říkala jsem si: Budu tu co nejkratší dobu, já se těch bláznů strašně bojím! Ale zůstala jsem a pochopila, že když pacient dostane prostor a já zachovám klid, pravděpodobně tím zklidním i jeho.

Za celou svou soukromou praxi jsem měla v ordinaci agresivního pacienta pouze dvakrát – a teď jsou oba tito mladí muži se mnou v dobrém, otevřeném terapeutickém vztahu. Pokud psychiatr zachová rozvahu a klid, lze situaci zvládnout. Tragických případů je opravdu málo.

Zabezpečovací detence je součástí vězení. Dochází tam k závažnému omezení lidské svobody a zároveň jde o nejdražší zdravotnické zařízení pro osoby s duševní poruchou.

Dlouhodobě by tam měly být umístěny osoby, které nelze léčit v psychiatrické nemocnici kvůli nebezpečnosti nebo neléčitelnosti. Pokud však jejich stav může zlepšit psychiatrická léčba, měli by tam lidé strávit co nejkratší čas. V psychiatrické nemocnici je snazší resocializace a návrat stabilizovaného pacienta do společnosti.

Ano. Od kolegů, kteří ji později v zabezpečovací detenci přešetřovali, jsem slyšela, že její duševní stav se výrazně zlepšil. Pochopila, že k hrůznému činu došlo, protože nedodržela doporučenou léčbu, a svého činu lituje. Obávám se však, že její pobyt v detenci bude delší, protože se na něm podepsala medializace kauzy.

Podle zákona není duševně nemocný člověk za své činy trestně odpovědný. Smyslem je, aby se léčil, uzdravil a vrátil do společnosti. Tomu nepomohou monitorovací náramky. Takové opatření by schizofrenika ještě víc stigmatizovalo a zhoršilo jeho stav. Pro mě je to návrat do středověku.

Schizofrenik se dopouští násilí naprosto výjimečně. Pokud se tak stane, znalec z oboru psychiatrie soudu objasní jeho duševní stav a soud rozhodne o vině a trestu, případně o ochranné léčbě.

Po Žďáru soudci pozorně prošetřují duševní stav psychotiků. Mají velký pocit odpovědnosti. Zajímají se pravidelně i o to, jestli pacient dodržuje podmínky ambulantní ochranné léčby. A psychiatři musí soudu do dvou dnů hlásit, pokud takový pacient nepřijde na plánovanou kontrolu.

Ani takovou situaci nelze vyloučit. Mnohem pravděpodobněji však bude s nožem pobíhat opilý nebo zfetovaný člověk, který nemá se schizofrenií nic společného.

Pro pacienty s ochrannou léčbou se stále hledá optimální péče. Psychiatři, kteří o ně pečují, by měli mít jasnější pravidla a být za to ohodnoceni, neboť mají obrovskou odpovědnost, a navíc práci s organizací a papírováním, kterou pojišťovny nehradí.

Podobné situace, jichž se současná reforma psychiatrie jen dotýká, by snad mohl řešit zákon o duševním zdraví. Není totiž obtížné mocensky rozhodnout v neprospěch duševně nemocného. Vyspělá společnost by měla přistupovat k léčbě schizofreniků jako k léčbě jiných chronických onemocnění, třeba cukrovky.

Protože jim nerozumíme. Člověk, který prožívá psychózu, žije v jiné realitě. Má svoje vidění světa, a proto je obtížné mu porozumět.

Moje maminka byla praktická lékařka a mě nikdy nenapadlo, že bych studovala něco jiného než medicínu. Toužila jsem být internistka nebo dělat plastickou chirurgii. Ale když jsem se rozhodovala o specializaci, řekl mi ředitel fakultní nemocnice: „Vy chodíte do kostela. Pro vás mám jen psychiatrii nebo rentgen!“

Takže jsem skončila na psychiatrii. Prvních devět let jsem pracovala na psychiatrické klinice v Olomouci, poté deset let v psychiatrické ambulanci na poliklinice v Brně. A v roce 1993 jsem si otevřela soukromou psychiatrickou ambulanci.

A nikdy jsem toho nelitovala. Když jsem nastoupila do praxe, byly psychózy považovány za neléčitelné. Pak nastal díky psychofarmakům obrovský boom, psychiatrie se doslova znovu narodila. Dnes máme tablety a injekce, které doopravdy fungují.