Primář Jiří Kozák: O bolesti si rozhodujeme sami

Každý máme trochu jiný práh bolesti. Kdo ho má vysoký, ten je vůči bolesti odolný. Jeho výšku je možné medicínsky změřit, například použitím tepelného čidla, které přiložíme k ruce a teplotu postupně zvyšujeme.

Pacient má u ruky tlačítko, a když už teplotu vnímá jako příliš vysokou, zmáčkne ho. Výsledný čas se zaznamená a zařadí do škály bolesti. K dispozici máme i sofistikovanější metody, ale tahle funguje celkem spolehlivě.

Rozdíly mezi tím, jak vnímají bolest jednotliví lidé, jsou poměrně velké. Roli hraje osobnost, genetika a v neposlední řadě pohlaví.

Říká se, že u žen je práh bolesti nižší, ale s dlouhodobou bolestí se vyrovnávají statečněji. Muži mají vyšší práh bolesti, dobře snášejí ovšem jen bolest akutní. Záleží také na situaci, v níž podnět přichází. Na tom, jak ji hodnotíme.

Naše vědomí ho může ovlivnit zásadně. Vybavuji si obrázek fakíra ležícího na hřebících, u nějž je nápis „mozek mi řekl, že mě to nebolí, tak mě to nebolí“. Jdete třeba k zubaři a už jste nastavená na to, že to bude bolet. Mozek vás připravuje na bolestivý výkon. Člověk pak reaguje bolestivě ještě předtím, než se ho zubař dotkne.

Akutní stres může práh bolesti paradoxně zvednout. Stane se, že po bouračce maminka ošetří své děti a pak teprve zjistí, že má sama zlomenou nohu. Podobný princip funguje ve válce a dalších extrémních situacích. Všechno je to v hlavě, jak se laicky říká.

Ano, tam ale funguje ještě jiný mechanismus. Ti lidé jdou velmi rychle. Kdyby se zastavili, měli by popálená chodidla.

Trochu ano. Vlákna bolesti stárnou, a tím pádem se stává, že senioři mají vyšší práh bolesti, lépe ji snášejí. Bohužel se na to někdy hřeší ať už v nemocnicích, nebo v domovech seniorů.

Staří lidé nechtějí obtěžovat, nebo už nedokážou vyjádřit, že je něco bolí, nesmíme proto jejich stav podceňovat.

Existuje akutní bolest, která je obrannou reakcí organismu na poškození – sáhnete na horkou plotýnku a cuknete. Bolestivý stav, který člověk pociťuje jako neznámý a nezvyklý nebo trvá déle než obvykle, by měl být konzultován s lékařem.

Naproti tomu chronická bolest trvající měsíce či roky varovným příznakem není a medicínský přístup k ní je jiný.

Známe ovšem i takzvanou účelovou bolest – člověk jejím prostřednictvím sleduje nějaký svůj prospěch.

I to je možné. Někomu z bolesti plyne třeba finanční výhoda, někomu sociální. Doma skuhrajícího muže manželka obskakuje, je opečovávaný, lehne si na gauč, protože ho bolí to jeho koleno, zatímco ona může vytírat, vařit a ještě mu dojít pro pivo.

Fakt ho bolí! A je to docela časté. Rozhodně tím nechci potíže pacientů s chronickou bolestí snižovat. Jejich život bývá těžký, mívají deprese, častěji se rozvádějí a přirozeně se potýkají i s problémy v zaměstnání.

Pacienty, kteří by byli špičkovými manažery a trpěli chronickou bolestí, nemíváme. Ti jsou hodně motivovaní k zachování svého statusu a své životní energie. Jsou do své práce a života ponoření tak, že se jejich mozek brání tomu, aby se stali pacienty s chronickou bolestí.

Klidně bych si nějaký vzal. Samozřejmě v případě, že jde o bolest běžnou, kterou znám. Dlouhodobě užívání analgetik není zdravé. Některá působí negativně nejen na žaludek, ale i na srdce. V extrémních případech mohou vysoké dávky způsobit dokonce úmrtí vykrvácením ze žaludku.

Když si vezmete dvakrát do týdne tabletku a předtím se najíte, nemáte se čeho bát. Jsou však lidé, kteří si jich vezmou deset a dělají to denně nebo obden. To jsou ti kandidáti na závažné problémy.

Častou příčinou bolestí hlavy je stres, pracovní přetažení a únava, případně hlava bolí od krční páteře. Z toho plyne i řešení: uberte pracovní nasazení, a pokud to jde, vyvarujte se stresu a hýbejte se na čerstvém vzduchu.

S krční páteří pomůže správná rehabilitace. Někdy je dobré poradit se i s psychologem, který zná relaxační techniky snižující napětí.

Zrovna v případě bolestí hlavy akupunktura docela dobře zabírá. Spekuluje se ovšem, jestli za její účinností není spíš placebo efekt, ale nakonec proč ne, hlavně že to funguje. Jako doplňkovou léčbu ji lze použít, stejně tak akupresuru.

Své místo v léčbě mají i postupy, jako jsou meditace a dechová cvičení. Pacienti se díky nim naučí pracovat sami se sebou – se svým tělem a svou bolestí.

Konopí je povoleným lékem. Máme přesně stanovené diagnózy, na jejichž léčbu se používá. Vidíte, zrovna tady mám polykací kapsle s konopím, které pacient vrátil, nedělaly mu dobře, to se stává. Ne každý konopí dobře snáší, někomu může měnit vnímání. Potíž je také v tom, že není úplně snadné léčbu konopím správně nastavit.

Mnoha pacientům s chronickou bolestí pomáhá, vždy však musíme být opatrní, abychom ho nepředepsali někomu, kdo sleduje jiné cíle než čistě léčebné.

Přicházejí k nám třeba lidé, kteří řeknou, že už deset let kouří marihuanu a od nás chtějí, abychom jim to posvětili. Jsou vysmátí, zjevně už pod vlivem a k nám jdou jako do samoobsluhy s marihuanou. Tak to samozřejmě nepochodí.

Těžko říct. Hodně záleží na lokalizaci bolesti. Těžké bolesti jsou z poranění nervů. Takže třeba bolesti zubů, při nichž je přímo drážděný nerv, dokážou být velice kruté.

Otevřená zlomenina samozřejmě bolí v tu danou chvíli, ale pokud je rychle a správně ošetřena, bolest se potlačí. Porodní bolesti bývají zase rychle zapomenuty.

To je bohužel poměrně časté. V České republice je deset špičkových center léčby bolesti podobných tomu našemu, kromě toho existují desítky menších ambulancí.

Ve větších centrech je vedle specialistů na bolest k dispozici neurolog, rehabilitační pracovník, třeba i psycholog. Naši chroničtí pacienti mívají bolesti léta, většinou jejich trápení zmenšíme, ale zdaleka ne vždy zmizí úplně.

Úroveň i hustota sítě českých center pro léčbu bolesti i jednotlivých ambulancí odpovídá situaci ve vyspělých západních zemích. Přesto se účinná pomoc nedostane každému. Lidí s chronickou bolestí totiž neustále přibývá.

Dané je to civilizačně, žijeme v uspěchané době, jsme častěji ve stresu. Není divu, že se lidé potýkají s bolestmi psychosomatického původu.

To vám nepovím. Ale pozorujeme například epidemii bolestí zad. Ty jsou nejčastější diagnózou na pracovištích, jako je to naše. Je to civilizační choroba, nejvíc pracovních neschopností je právě kvůli zádům.

Mohou za to sedavá zaměstnání a masivní používání elektroniky. Všude slyšíte, jak je důležité sportovat, ale hodina sportu osm hodin u počítače nevyrovná.

Nejlepší je nechat si poradit od specialisty, například fyzioterapeuta. Ten vám doporučí pohyb ideální pro vaše tělo. Pro každého se hodí trochu něco jiného.

Dnes je například populární jóga. Pokud máte ale hypermobilní klouby a v rámci jógy cvičíte extrémní pozice, při nichž vás sice všichni obdivují, ale klouby trpí, zaděláváte si na problémy. Posilovny jsou taky skvělé, jenže když jste typ člověka, který má spíše napjaté svaly a je v křeči, zhorší to váš stav.

Dobré jsou aerobní aktivity, jako je jízda na kole, rychlá chůze nebo plavání. Osobně mám rád kolečkové brusle, pokud na nich tedy člověk nepadá…

Běh už tak zdravý není, dopady zatěžují klouby. Podobné je to třeba s volejbalem – krásný sport, rád jsem ho hrával, ale doskoky při něm zrovna prospěšné nejsou.

Pomáháme spíš tam, kde běžná péče nestačí. Kdo trpí bolestmi zad po námaze ze zaměstnání nebo sportu, měl by jít za svým praktickým lékařem. My se zabýváme chronickými pacienty, mnozí z nich už mají za sebou nejrůznější vyšetření třeba na neurochirurgii nebo ortopedii, ale jejich potíže přetrvávají.

Velkou část našich pacientů tvoří lidé po operaci páteře. Tu chirurgové sice mohli provést technicky dobře, ale někteří lidé se hojí hůř, mají třeba tendence ke srůstům a z nich plynoucí bolesti.

Dostane se k nám menší procento onkologických pacientů, u nichž je léčba bolesti náročnější. Je tristní, když má pacient s rakovinou silné bolesti, u rozsáhlých nálezů je to složité, ale snažíme se pomoci co nejlépe.

Onkologičtí pacienti trpívají náhlými návaly bolesti způsobené prorůstáním tumoru. Dnes už máme naštěstí na tuto takzvanou průlomovou bolest účinné léky. Samostatnou kapitolou je pak indikace opioidů, což jsou nejsilnější analgetika.

V poslední době se strategie jejich doporučování mění. V USA se dokonce mluví o epidemii opioidů. Spojené státy měly příliš liberální praxi v jejich předepisování, docházelo tam proto k masivnímu nadužívání a bohužel i k úmrtím z předávkování.

U nás máme na tento typ léků speciální recept s modrým pruhem. Vydáváme je na hlídané recepty, které sledujeme. Když jsem kdysi jako lékař začínal, říkalo se, že která země předepisuje nejvíc opioidů, ta léčí bolest nejlépe. Dnes už se to bere spíš opačně.

Stále platí, že to jsou vynikající, silná analgetika, musí se s nimi ovšem zacházet za přesně dodržovaných pravidel.

Základem léčby je stále farmakoterapie, léky se ovšem zdokonalují a dnes už to není tak, že by v Česku nebyl dostupný nějaký kvalitní lék. Kromě toho jsou k dispozici invazivní metody, jako jsou obstřiky. Ty umíme aplikovat přesněji než dřív díky takzvaným navigačním metodám, které nám pomáhají dostat účinnou látku přesně na to správné místo.

Obstřiky se tak dělají pod kontrolou ultrazvuku, CT nebo rentgenu. Přijde třeba člověk, který má od páteře bolesti vystřelující až do nohy. Dokážeme přesně zasáhnout nervový kořen, ze kterého bolest vychází.

Špičkou posledních let je neurostimulace – pacient má na těle, nejčastěji v oblasti páteře, připevněné elektrody ovlivňující dráhy bolesti. Intenzitu elektrických impulzů sám určuje přes ovládací krabičku, čímž si ulevuje od bolesti.

Ano, ale v takových případech už nejde jen o léčbu bolesti jako takové, ale o celkové usnadnění závěrečné fáze života. Oblast paliativní medicíny jde v Česku rychle dopředu, pracují v ní vynikající odborníci. Vznikají mobilní hospice, díky nimž je možné strávit i poslední chvíle života doma, v kruhu rodiny.

Používání epidurální anestezie je dnes už běžná záležitost. Někdo upřednostňuje co nejpřirozenější porod, při němž se používá třeba infuzní analgezie, nebo ani ta ne, jiní propagují více invazivních anesteziologických metod v čele se zmíněným epidurálem.

Nemám na to vyhraněný názor. Jsem sice původním povoláním anesteziolog, ale nikoli porodník. Jistě hodně záleží na domluvě mezi lékaři a rodičkou. Vždy je dobré, když je pacient se svou léčbou v souladu, to platí nejen v porodnictví.

O tom nevím, ale bolestivé zážitky naše příští vnímání bolesti skutečně ovlivňují. Prokázané je, že v mozku existuje cosi jako paměť bolesti. Pokud se například u malých dětí provádějí bolestivé lékařské zákroky, mohou pak být v dospělosti na bolest citlivější. Mívají nižší práh bolesti a také jsou náchylnější ke vzniku chronické bolesti.

Od třetího trimestru má plod v těle matky rozvinuté vnímání bolesti, proto by se i s novorozenci těsně po porodu mělo zacházet co nejopatrněji.

Samozřejmě máme nové léky a jiné, velmi účinné možnosti tlumení bolesti. Zásadním pokrokem je také změna přístupu a pohledu na pacienta.

Nezaměřujeme se pouze na bolest a její odstranění, vnímáme ho komplexněji, snažíme se mu zlepšit kvalitu života. Spolupracujeme přitom s odborníky více oborů včetně psychologů.

Přesto jsou limity, které nedokážeme překročit. S určitými potížemi se člověk musí naučit žít. V případě chronické bolesti se stává, že už nejde víc ubrat. Je potřeba se s tím smířit. Bolest k životu zkrátka patří.