Neurolog Robert Rusina: Afázie? Jako byste se probudili v cizí zemi a nikomu nerozuměli

Afázii nejčastěji způsobuje cévní mozková příhoda nebo těžký úraz hlavy. Existují i jiné příčiny?

Afázie není nemoc, ale klinický příznak, kdy dojde k postižení řečových oblastí v mozku. Příčinou může být i mozkový nádor nebo záněty, především encefalitida. Pokud poškození mozku přesáhne řečové centrum, ale postihuje další oblasti, projeví se také například ochrnutím části těla. Objevuje se ale i v rámci neurodegenerativních onemocnění, pak se jí říká progresivní afázie a je k ní přidružený i rozvoj demence.

To je případ amerického herce Bruce Willise. Podle posledního vyjádření jeho rodiny trpí frontotemporální demencí, na kterou zatím neexistuje lék. Jak se u něho vyvinula a je naděje na zlepšení jeho stavu?

Primární progresivní afázie se zpočátku, většinou jeden až dva roky, vyznačuje izolovanou afázií, která pozvolna přechází do obrazu demence. Příčinou je nejčastěji některá z forem zmíněných frontotemporálních demencí nebo atypická forma Alzheimerovy nemoci. Zatím není přesně známo, co u dosud zdravých lidí způsobí rozvoj těchto onemocnění.

Velmi přínosná je logopedická péče, která pomáhá pacientům udržovat komunikační řečové schopnosti co nejdéle a dokáže naučit jejich příbuzné komunikovat s pacienty i mimoslovně. Nonverbální techniky umožňují „obcházet“ postupně narůstající řečové výpadky. Zpomalovat postup onemocnění v čase pomáhá vedle návštěv logopeda také léčba příznaků demence a podpora rodinných příslušníků, v příznivých případech i po řadu let.

U pacientů vzniká porucha porozumění a tvorby řeči, k nápravě řeči ale prý dochází pomaleji. Jak to?

V mozku máme dvě centra řeči. Jedno z nich je Brocovo, které se nachází v čelním laloku a je důležité pro slovní projev slyšitelný navenek. Druhé je Wernickeho centrum v temenní oblasti v zadní části mozku, které je klíčové pro porozumění. Centra jsou mezi sebou propojena, moderní neurověda proto dnes mluví spíše o mozkové síti. Pokud dojde k poškození v oblasti Brocova centra, pacienti relativně dobře rozumí, ale mají velké obtíže slovy vyjádřit své myšlenky.

Mají-li postiženo Wernickeho centrum, mluví vcelku plynule a snadno, ale obsah řeči je hůře srozumitelný pro okolí a oni sami špatně rozumí světu kolem. Pro další osud pacienta je důležitá příčina afázie. Jestliže jde o cévní mozkovou příhodu, po její akutní fázi mozek využívá schopnost plasticity čili zlepšování komunikace mezi buňkami v neurální síti. Pokud je příčinou nádor nebo neurodegenerativní onemocnění, stav se nemůže změnit sám od sebe, ale až vlivem operace nebo léčby, pokud existuje.

Jedním ze základních typů je Brocova afázie, která se mimo jiné projevuje nahrazováním sloves jmennými výrazy. Afatický pacient například místo „pes štěká“ řekne „pes štěkání“. Proč je pro něj obtížné používat slovesa?

Čeština je velmi náročný jazyk z hlediska tvarosloví, to znamená skloňování a časování. Třeba angličtina se trošku liší v tom, že je jednodušeji uspořádaná do systému frází a slovních celků. Jeden z faktorů, které určují tíži afázie, je slovní plynulost, tedy kolik slov je nemocný schopný za časový úsek vyprodukovat. V češtině má i zdravý člověk menší počet slov za jednotku času než v angličtině, právě proto, že pro mozek je těžké skloňovat a časovat. Důležitý je i slovosled. Pokud ho v češtině změníte, můžete tím změnit i význam věty.

Je tedy pro okolí anglicky mluvících pacientů komunikace jednodušší než pro blízké česky hovořících?

Jednoznačně tomu tak není, angličtina má totiž několik úrovní komplexnosti. Vedle jednoduché konverzační angličtiny, kterou zvládne každý turista, je daleko obtížnější mluvit kultivovaným jazykem.

Typickým projevem Wernickeho afázie, druhého nejčastějšího druhu, je používání absolutně neznámých výrazů, takzvaných pseudoslov. Jak tento „slovní salát“ vzniká?

Když mluvíme, máme určitou slovní zásobu, kterou si vytváříme celý život. A to nejen v mateřštině, ale i v cizích jazycích, pokud se jim učíme. Ve Wernickeho zóně a přilehlých oblastech si můžeme s určitým zjednodušením představit jakousi základní knihovnu slov, která máme k dispozici a používáme je. Jestliže hledáme vhodné slovo, z knihovny si ho „vyzvedneme“.

U Wernickeho afázie nastává narušení integrity této knihovny. Občas najdete slovo, které potřebujete, ale jindy třeba jenom trosku slova. Když mluvíme, vycházíme ze slabik, které se propojují do slov. Některé slabiky fungují jako samostatné slovo, jiné výrazy jsou víceslabičné. Afatičtí pacienti někdy slabiky doplňují nesprávně, třeba dají dobře první a poslední slabiku, prostřední ale vloží omylem jinou a vznikne z toho nesrozumitelný výraz.

Neboli spojují neslučitelná slova…

Ano. Může jít i o záměnu slova za slovo, takže místo „pes“ řeknou „vlk“. Pokud záměna slabik vytváří srozumitelná slova, která ale neodpovídají kýženému významu, není to tak úplně nápadné. Třeba místo „kočka“ řekne pacient „kočár“. Může jít i o spojování nahodilých slabik, ze kterých vzejdou neexistující slova. Namísto „lampion“ řekne pacient třeba „lampipák“ a vy jen z kontextu odhadnete, co má na mysli, například když doplní, že je zavěšený na zahradě a dává se do něj svíčka. Když řeknu „žamšolák“, jde o nahodilé sdružení slabik, které jsem si zrovna teď vymyslel. To je příklad neologismu typického pro Wernickeho afázii.

„Ve vteřině vám všechno přestane dávat smysl,“ shrne pocity afatického pacienta herečka Jana Plodková ve filmu. Je to výstižná definice?

Afázie, která postihla hlavní postavu, se velmi podobá těžkému stupni Brocovy afázie s neplynulou řečí, ale také s poruchou porozumění. Takový pacient je schopný produkovat krátká slova, avšak je obtížné mu porozumět, co se nám snaží říct, protože je komolí nebo vypouští koncovky. Zároveň má velký problém pochopit, co mu sdělujeme, zejména v případě delších vět a souvětí.

Pokud k afázii dojde vlivem úrazu nebo cévní mozkové příhody, její vznik je náhlý. To odpovídá replice Jany Plodkové, že najednou došlo k poškození řeči bez předchozího varování. Afázie v důsledku neurodegenerativního onemocnění se naopak rozvíjí pozvolna a příznaky dále narůstají, jak o tom svědčí osud Bruce Willise. Podobně je tomu u afázie vyvolané nádorem mozku.

Film naznačuje i to, jak pacient vnímá své okolí. Zdá se, jako by byl pod vodou a jeho blízcí nad hladinou. Připadá vám to trefné?

Naprosto. Podobnou zkušenost nám sdělují sami pacienti, kteří prošli těžkou afázií a pak se jim podařilo se s hendikepem vyrovnat. Je to, jako byste se najednou probudili v úplně cizí zemi na jiném kontinentu, kde na vás všichni budou mluvit tamním jazykem, který nemá vůbec nic společného s češtinou. Z mimiky těla a gestikulace se snažíte odhadnout, co vám okolí sděluje, ale slovům nerozumíte. Když odpovídáte, ostatní zase nerozumí tomu, co říkáte vy.

„Ke zlepšení může dojít i skokově, ale velmi důležitou roli hraje psychika,“ říkáte ve filmu…

Klíčové je, jak se k nepříjemné situaci postavíte, ať už jde o nemoc, nebo jinou zlomovou životní událost. Čím více se jí poddáte, tím horší výstup bude. S větší motivací a snahou máte logicky lepší výsledky. Jakmile začnete pochybovat o své šanci se z těžkého stavu dostat, bude to pro vás obtížnější. Je dobré mít blízké, kteří vás aktivně podporují.

Je u afázie nevyhnutelný depresivní stav?

Pacienti s Brocovou afázií mají výrazně vyšší četnost depresivních stavů. Je důležité pátrat po projevech deprese. Nejde jen o sklíčenost, smutek a pláč, ale i odmítání, negativismus, uzavírání se do sebe a neochotu komunikovat. V současnosti máme naštěstí k dispozici spoustu dobře snášených, účinných a dostupných antidepresiv.

Končí případy pacientů vzhledem k dopadům poruchy na jejich psychiku i tragicky – sebevraždou?

Ve své praxi jsem toho zůstal ušetřen. Troufám si tvrdit, že zvýšením povědomí o příznacích a díky včasnému a účinnému léčení deprese se situace značně zlepšuje.

Jakým způsobem by měli s afatickým pacientem zacházet jeho nejbližší?

V tomto směru bych rád zdůraznil roli logopedů. Jejich úloha je zcela nezastupitelná, pacientům se mnohem lépe daří, pokud jsou logopedická diagnóza a komplexní léčba zahájeny co nejdříve. Jedním z efektivních postupů při léčbě afázie je právě přizvání a zapojení rodinného příslušníka do léčebného procesu.

Je možné využívat různých říkanek, často pomáhá opakování slov. Velmi důležité je, aby se rodina soustředila na obsah, tedy to, co chce osoba s afázií říci, a dokázala přecházet chyby v řeči. Nemusí je vždy opravovat. Pacienti totiž dokážou komunikovat mnohem lépe, než jak na první pohled jejich mluvení vypadá.

Filmová manželka pacienta používá jako léčebnou metodu společnou výraznou artikulaci před zrcadlem.

Tuto techniku, ač není jediná, bych taky doporučil. Optimální je, pokud se pacient učí nejprve taková slova, která bude nejvíce potřebovat pro každodenní komunikaci. S opakováním slov je to podobné, jako když se učíte básničku v cizí řeči. Čím víc ji opakujete, tím snáz si ji pamatujete. Ne nadarmo se říká, že opakování je matka moudrosti.

Při terapii se také používá například kresba coby komunikační prostředek. V čem může pomoci?

Když jsme si v dětství četli, sahali jsme spíš po obrázkových knížkách. Později se naše řečové funkce staly natolik automatizovanými, že už jsme je tak moc nepotřebovali. Je-li narušena slovní a abstraktní schopnost, nápověda obrazovým materiálem je užitečná a mozku dost usnadní práci. Kombinace slovního a obrazového přístupu vede k mnohem většímu efektu.

Účinná je prý většinou pouze intenzivní a dlouhodobá terapie. Dá se říci, jak dlouho průměrně trvá?

Afázie může v některých případech vymizet během několika týdnů, u jiných pacientů je to úkol na dlouhé měsíce, někdo má i trvalé následky. Velmi záleží na příčině. Mám-li onemocnění, které se může spontánně zlepšovat, jakým je úraz hlavy nebo cévní mozková příhoda, a pokud poškození mozku není příliš rozsáhlé, může docházet k napravení řeči a porozumění poměrně rychle. Zásadní je pravidelnost. Ukazuje se, že je daleko prospěšnější podporovat řečové funkce každý den po malých částech než třeba jen dvakrát týdně ve velkém množství. Dobré je kombinovat jemnější postup s rodinným příslušníkem a intenzivnější odborný logopedický trénink.

Popisy afázie se podle odborných pramenů objevují už v antické literatuře. Víme o nich něco bližšího?

V minulosti byly poruchy řeči velmi dlouho stigmatizující. Vnímaly se jako trest za špatné chování, kvůli němuž se dotyční nemohli vyjádřit. Nehledala se porucha řeči, ale její příčina ve vztahu k morálnímu pochybení. První výraznější snahy o porozumění a analýzu řeči vznikaly v době osvícenství souběžně s rozvojem vzdělávání. K nemocným s afázií se nicméně přistupovalo jako k dětem s opožděnou poruchou řeči.

Teprve v 19. století byly poprvé odborně popsány případy pacientů. Jak se liší oproti dnešní charakteristice onemocnění?

Tehdy se prokázalo, ve které části mozku poškození vzniká. Broca popsal oblast, která se dnes po něm jmenuje. Stejně tak později Wernicke. Od této doby se ví o přímé souvislosti mezi řečí a mozkem a o dvou centrech řeči. Byl to první krok k větší analýze řečových poruch.

Broca a Wernicke se tedy už tehdy nemýlili?

Ne, současné studie vycházejí z jejich prací velmi významně. Dnes existuje vícero typů afázií, které se dají dobře rozlišovat na základě různých druhů poškození mozku. Afázie je teď zajímavým výzkumným tématem i pro nemedicínské experty, například lingvisty nebo filozofy.

Ve filmu máte hereckých výstupů sice poskrovnu, ale stejně. Jak jste se před kamerou coby absolutní neherec cítil?

Byl to pro mě zajímavý, vzrušující zážitek. Vidět, jak vzniká film, mi připadalo, jako bych byl na večeři v luxusní restauraci a měl možnost nahlédnout do kuchyně. Hrozně inspirativní bylo sledovat přetransformování myšlenky scénáře do něčeho autentického a přesvědčivého. Předtím jsem si navíc nedovedl představit, že je možné stejný záběr opakovat několikrát a s dalšími pokusy ho lépe zahrát. Myslel jsem si, že napodruhé půjde z mé strany spíš o slabý odvar.

Měl jste vedle herecké i funkci odborného poradce snímku?

Ne, hlavním poradcem byl profesor Zsolt Cséfalvay z Bratislavy, jeden z nejvýznamnějších klinických logopedů ve střední Evropě. Díky tomu, že dokázal ústředního herce naučit, jak má pacient s Brocovou afázií mluvit, vznikl film, který je z odborného hlediska zcela věrohodný.