Onkolog Marek Svoboda: Nejhorší rakovina je ta, která vznikla zbytečně

Kdysi jsem tuto otázku položil svému školiteli ve Spojených státech, kde jsem začínal. A víte, co mi odpověděl? Nejhorší rakovina je ta tvoje. Opravdu je to tak. Ačkoli člověk přijde včas, potřebuje k vyléčení i štěstí. Máme pacienty, kteří přijdou v prvním klinickém stadiu, a přesto léčba nedopadne dobře.

Ale abych se vrátil k vaší otázce… Nejhorší rakovina je podle mě ta, která vznikla zbytečně. A potom ta, která se nedá dobře léčit.

Zbytečné jsou ty, co vznikly v souvislosti s kouřením. Některé z nich patří zároveň k obtížně léčitelným. Je to například rakovina slinivky břišní. I když se podaří zachytit ji včas a vyoperovat slinivku a všechny orgány kolem ní, což je velmi náročné, tak pouze dvacet procent pacientů se dožije více než pěti let od diagnózy.

Velmi nebezpečná je také rakovina plic. Řada kuřáků trpí kašlem, zahleněním a dechovými obtížemi, proto tyto varovné signály přehlížejí a k nám přicházejí pozdě, v době, kdy už má rakovina metastázy a my ji nedokážeme vyléčit.

Obtížně léčitelné jsou pokročilé nádory žaludku a žlučových cest. Do skupiny s nepříznivou prognózou patří nádory vaječníků, i ty se často zachytí v pozdním stadiu.

Ano, úžasnej člověk! A bojovník až do závěru. Mám na něj krásnou vzpomínku. Měli jsme tu ve stejné době pacientku, která žila sama jen se svým psem. Velmi stála o to, aby jí sem toho psa mohl někdo jednou za čas přivést, a já jí to chtěl, tenkrát ještě jako řadový lékař, splnit. Jenže přístup psů do nemocnice byl samozřejmě zakázaný.

Věděl jsem, že ministr Dostál má taky psa. Poprosil jsem ho, jestli by si mohl jeho přístup na oddělení vymínit. Předpokládal jsem, že jemu vyjdou vstříc. Nejdřív se mu do toho nechtělo, říkal: „Taková blbost, proboha, co to po mně chcete! Ale jestli je to kvůli té paní, tak to udělám.“ Skutečně si o toho psa tenkrát řekl. A já měl argument: „Když může mít ministr Dostál na oddělení psa, může ho tu mít i tato paní!“ (směje se) Opravdu jí ho pak přivedli.

Devět až dvanáct měsíců života, mnohdy je to i rychlejší. Když se pacient léčí, jsme schopni dostat tam i rok života. Pokud se neléčí, je to několik málo měsíců.

Netvrdil bych, že je úplně nové, ale v zásadě máte pravdu. Jde o endoskopickou sonografii a její preventivní využití v případě pacientů, již mají pro vznik rakoviny slinivky genetickou dispozici, kterou na našem pracovišti dokážeme v rámci preventivních programů odhalit.

Vyšetření slinivky endoskopickou sonografií chceme v blízké době u zdravých lidí rozjet. Má tu výhodu, že trvá jen několik minut. Není to sice vyšetření úplně příjemné, pacientovi musíme zavést hadičku do krku, je však poměrně přesné. Přes stěnu žaludku vidíme i jeho okolí – včetně slinivky. Její rakovinu tak můžeme odhalit v nejčasnějším stadiu.

Dvacet až pětadvacet procent lidí dokážeme díky včasnému záchytu trvale vyléčit. Možná si říkáte, že je to málo. Jenže mít naději dvacet procent je lepší než nic.

Víme o ní stále víc. Kořeny sahají do poloviny devadesátých let, kdy se začaly vyšetřovat první geny, které měly souvislost s rodovou zátěží rakoviny. Byly to geny BRCA1 a BRCA2. Jejich mutace může způsobit rakovinu prsů a vaječníků.

Ano, a jsme rádi, že se Angelina Jolie stala ambasadorkou tohoto preventivního přístupu. Náš ústav byl jeden z prvních v České republice, který vyšetření těchto genů zavedl. Dnes máme vyšetřených přes šest tisíc rodin. Každým rokem v našem ústavu odhalíme kolem 240 nosičů mutací těchto genů.

Dnes už jsme schopní vyšetřovat nikoli jeden či dva zmíněné geny, ale celé sady genů, třeba i stovky genů najednou. Vyšetřujeme všechny geny, o kterých se dnes ví, že jsou spojeny s dědičností rakoviny.

Přestože přibylo genů, které vyšetřujeme, zdá se, že celkový vliv dědičnosti na vznik rakoviny by měl být v průměru do deseti procent jedinců. U zbylých devadesáti procent pacientů vzniká rakovina v důsledku jiných faktorů. Nejčastěji je to stárnutí. Šedesát šest procent rakovin vzniká po šedesátém roce věku.

Měla dvě možnosti: podstoupit operace a nechat si odstranit orgány, které budou s největší pravděpodobností postiženy nádorem a které odstranit jdou. Nebo chodit každý půlrok na kontroly a mít vysokou pravděpodobnost, že pokud se objeví rakovina, objeví se včas.

Jenže i v případě včasného záchytu přináší následná léčba velkou zátěž. Většina nádorů vzniklých na genetickém základě jsou nádory agresivní a vyžadují po operaci ještě chemoterapii. Ta by trvala řekněme půl roku, další půlrok se z ní člověk dostává.

Angelina Jolie věděla, že by nechtěla rok svého života strávit řešením následků nádoru. A tak se tomu rozhodla předejít. Tuto možnost nabízíme i našim pacientkám. Preventivní odstranění prsní žlázy může snížit riziko vzniku karcinomu z 85 procent na jedno až pět procent.

Včasnou prevencí dokážeme zabránit zhruba šedesáti procentům úmrtí na rakovinu. Pokud lidé přijdou v časném klinickém stadiu, nemusíme v případě mnohých nádorů použít chemoterapii ani ozařování, vystačíme si s operací. Například nádor tlustého střeva řešíme v prvním stadiu pouze operací, bez chemoterapie.

Chemoterapie i celý systém onkologické léčby se vyvíjí. Přibyla cílená léčba, někdy označovaná též jako biologická léčba nebo imunoterapie. Každá má své spektrum nežádoucích účinků. Ne vždy jsou zasaženy například vlasy. A proto i my, když máme možnost vybírat, který lék použijeme, diskutujeme s pacientem. Ptáme se ho třeba na to, co dělá, čím se živí.

Měl jsem pacientku s nádorem prsu, která byla klavírní virtuoska. Jeden z druhů chemoterapie, podávaný často po operaci karcinomu prsu, způsobuje brnění v konečcích prstů a ztrátu citlivosti v nich. Nezpůsobuje ovšem ztrátu vlasů. Tato pacientka se po společné debatě rozhodla pro jiný typ chemoterapie, jehož vedlejším účinkem je sice vypadání vlasů, ale nikoli ovlivnění citu v prstech.

Věděla, že vlasy za půl roku dorostou, zatímco riskovat ztrátu citlivosti rukou by bylo ohrožující pro výkon profese.

Někteří pacienti k nám přicházejí s pokročilým onkologickým onemocněním. Mají třeba velkou bouli, která vyrostla z prsu a s níž se už dlouho léčí místo v nemocnici u léčitele. Často říkají, že je k tomu vedl strach. Nebo lékařům prostě nevěří.

Pak máme pacienty, kteří nám věří, projdou diagnostikou, podstoupí operaci, ale když mají v léčbě pokračovat s chemoterapií či ozařováním, odmítnou ze strachu z nežádoucích účinků.

Nemůžeme lidi nutit, pouze jim říkáme, jaký postup je z našeho pohledu v danou chvíli nejlepší. Můžeme se i domluvit, že pokud se například po operaci rozhodnou nepodstoupit chemoterapii, budeme je v prvních letech sledovat častěji, abychom případný návrat onemocnění zachytili včas.

Vzpomenu si na minimálně dvě pacientky, které po operaci karcinomu prsu odmítly ozařování, u obou se rakovina v daném místě vrátila, u obou jsme ji znovu odoperovali. Pak už ozařování podstoupily. Obě jsou mnoho let v pořádku.

Vůbec ne. Nechci, aby to vyznělo špatně, ale lidi mají právo rozhodnout se, co sami chtějí. Pokud mám jistotu, že jsem nic neopomněl a poskytl jim veškeré informace, nemám problém s tím žít. A navíc… I když mám to, co říkám, podloženo výzkumy na obrovských souborech pacientů, nemohu trvat na tom, že jedině moje pravda je stoprocentní. Dokážu pochopit i jejich argumenty.

Ano, a platí to v obou směrech. Vzpomínám na případ pacientky, kterou jsme pouštěli domů umřít s tím, že léčbu končíme, už jsme pro ni nemohli nic udělat. Po letech jsem ji potkal a byla v pořádku.

Nebo jiný případ – mladý chlap s nádorem ledviny, metastázy v mozku. Průměrné přežití u takové diagnózy je několik málo měsíců, a byl tu s námi šest a půl roku. Stihl se za tu dobu oženit, fungoval skvěle.

Na druhou stranu máme pacienty, u kterých jsme onemocnění zachytili včas, vše se zdálo být na dobré cestě, a přesto se rakovina za dva tři roky vrátila a už se nedá příliš pomoct.

Jsou na to pravidla, která dodržujeme. Diagnózu či nepříznivou prognózu se snažíme sdělovat s ohledem na individuální situaci. Hlavně se nikdy nikomu nesmí vzít naděje. Nejen v případě, kdy máte ještě k dispozici léčbu, která nádor zpomalí a přinese další roky života, ale i v případech, kdy už léčba nemá smysl. I tehdy můžete člověku poskytnout důstojné podmínky pro to, aby čas, který mu zbývá, strávil plnohodnotně třeba se svou rodinou.

Říká se mi to špatně, ale myslím si, že ne. Očkováním se můžeme zbavit rakoviny vznikající působením viru, to je případ třeba rakoviny děložního čípku. Pak tu máme screeningová vyšetření. Pokud by všichni chodili pravidelně na kolonoskopii, dalo by se teoreticky docílit toho, že nebude existovat rakovina tlustého střeva, protože by se včas odstranily polypy, které nádorům předcházejí.

Biologie vzniku nádorů je však natolik přirozený proces, že si neumím představit, že by tento mechanismus bylo možné úplně zastavit.