Neonatolog Zbyněk Straňák: 24. týden je zlomový pro snahu o záchranu života

To vím přesně, vážilo 322 gramů a byla to holčička. Dnes jsou jí tři roky a je zdravá. Nejmenší chlapeček vážil 330 gramů. A zrovna tento týden propouštíme miminko, které při narození vážilo 380 gramů. Takoví novorozenci jsou velcí asi jako panenka Barbie, měří nějakých 29 centimetrů.

Co se týče Evropy, narodila se ve Švédsku holčička vážící 280 gramů, je to už víc než dvacet let. Normálně vystudovala střední a myslím, že studuje i vysokou školu. Úplně nejmenší miminko je z USA, vážilo kolem 240 gramů.

Ale hmotnost není ten nejdůležitější parametr. Podstatnější je, ve kterém týdnu těhotenství se dítě narodí. Hranice životaschopnosti je určená 24. týdnem. V Japonsku se starají o novorozence narozené už od 22. týdne.

V takových případech postupujeme individuálně, vždy po dohodě s rodiči. Řekneme jim, s jakou pravděpodobností může miminko v případě zahájení péče přežít, respektive s jakou pravděpodobností může přežít bez závažného postižení. Oni rozhodnou, jestli intenzivní péči poskytneme, nebo nikoli.

Takové rozhodování je pro ně samozřejmě nesmírně náročné. Snažíme se být vůči nim v tu chvíli empatičtí a zároveň racionální, předložit jim objektivní data, všechno co nejlépe a co nejsrozumitelněji vysvětlit.

Někdy se může stát, že například matka není při vědomí a druhý zákonný zástupce není dostupný. V takovém případě platí, že musíme zvážit všechna rizika a péči raději zahájit.

Ale jistě. Překvapí vás případy, kdy si říkáte, že něco nedopadne dobře, a ono to dobře dopadne. Na druhou stranu jsou i případy, kdy je to bohužel obráceně. Existují objektivně měřitelné parametry, podle nichž dokážeme vývoj odhadnout, ale stále zůstává prostor pro věci, které neumíme ovlivnit nebo předpovědět.

Posunuli jsme se výrazně. Možná vás ale překvapí, že se snažíme být méně invazivní než před těmi třiceti lety. Víme třeba, že nejlepší plicní ventilace je žádná plicní ventilace. Vidíte, to je podobné jako při léčbě covidových pacientů. Ti, kteří skončí na umělé plicní ventilaci, mají horší prognózu. Používáme také méně léků, méně antibiotik.

Začali jsme pracovat na tom, aby miminka byla co nejvíc v kontaktu se svými rodiči. Učíme je o ně pečovat, což je důležité pro dítě i pro ně.

Psychika ženy po předčasném porodu je podlomená, má pocit, že pro své miminko nemůže jako matka nic dělat, některé ženy mají pocit selhání. Zapojení do péče jim psychicky pomáhá.

Snažíme se, aby byly buď přímo tady, nebo poblíž. Děti, které se narodí ve 24. týdnu, propouštíme domů třeba po čtyřech pěti měsících. Nemůžeme mít matku u dítěte hospitalizovanou po celou dobu. Docházejí sem nebo dojíždějí, chceme, aby tu trávily maximum času.

Před propuštěním novorozence je hospitalizujeme na týden nebo dva, díky tomu se s miminkem ještě více sžijí.

Jsme největší jednotka intenzivní péče pro novorozence a fungujeme pro celou Českou republiku. To znamená, že tu shromažďujeme případy z různých krajů. Máme tu nadační fond, který podporuje, aby rodiče byli v kontaktu s dítětem, proplácí jim cestovní výlohy, někdy i ubytování v Praze, v blízkosti nemocnice.

Ale jistě! Kojení je mimořádně důležité, děláme všechno pro to, aby maminky kojily. Problém extrémně nezralých novorozenců je, že nemají sací a polykací reflex, nebo jsou dokonce na dýchacím přístroji.

Snažíme se ale, aby si maminky udržely laktaci a miminka jim pak ke kojení přikládáme hned, jak je to možné. Do té doby mohou dostávat aspoň odstříkané mateřské mléko sondou. Kontakt skin to skin neboli klokánkování provádíme hned, chceme, aby bylo dítě s maminkou v kontaktu bezprostředně po narození.

Pokud si předčasný porod definujeme jako porod dítěte s hmotností pod 2500 gramů, tak jejich počet v posledních letech mírně stoupl. Poslední data za rok 2018 ukazují, že je těchto novorozenců osm procent. Vyšší riziko je u dětí počatých formou asistované reprodukce, zvláště dvojčat.

Staráme se třeba o novorozence s brániční kýlou. Těmto dětem chybí bránice, která odděluje dutinu hrudní od dutiny břišní. Orgány, které jsou standardně v dutině břišní, se dostávají do dutiny hrudní, což přináší problémy s dýcháním.

Tato vada se dá odhalit už před narozením. Maminky, u jejichž dítěte se objeví, jsou k porodu posílány k nám, abychom se o jejich dítě mohli ihned postarat. Máme tu také děti s rozštěpem páteře.

Byl to takzvaný sakrální teratom, což je velmi vzácný druh nádoru, který ve většině případů vede k úmrtí ještě před narozením, případně k velkým komplikacím s krevním oběhem po narození. Zákrok pomocí laseru proběhl ve 24. týdnu těhotenství, holčička se pak narodila císařským řezem o deset týdnů později. Čekala ji po narození ještě operace a další léčba, ale jinak byla v pořádku.

Když jsem začínal, tedy někdy v roce 1990, to byl ještě 28. týden, ale tato hranice se rychle posunula na 24. týden, který jako zlomový pro snahu o záchranu života dítěte platí v České republice od roku 1994. Tato hranice platí i jinde v Evropě, v USA či v Austrálii.

Pravděpodobnost přežití je sedmdesát osmdesát procent. Děti narozené ve 24. týdnu, které přežijí, jsou pak v osmdesáti procentech zdravé, bez závažného hendikepu.

Šance předčasně narozených dokážeme spočítat pomocí kalkulátoru, přičemž jedním z hlavních parametrů je, zda je miminko připravené na předčasný porod, jestli jsme mu stihli před narozením podat léky ovlivňující zralost plic, což jsou kortikoidy.

Pokud dochází k porodu ve 24. týdnu, je naší snahou ho právě kvůli podání těchto léků aspoň o 48 hodin oddálit. Druhým zásadním parametrem je, o jaké pohlaví se jedná.

Není. Už naše babičky říkaly, že holčičky více vydrží. U kluků jsou výsledky skutečně horší než u dívek. Platí to ovšem jen u dětí narozených do 26. týdne těhotenství, později už se rozdíly setřou.

Pro spočítání pravděpodobnosti, zda bude dítě zdravé, je dále podstatné, zda se jedná o vícečetné těhotenství, případně kolikačetné. Posledním parametrem určujícím budoucí zdraví je místo, kde se narodí.

Větší šanci má v perinatologickém centru, které je na péči o tyto děti zařízené. Předčasně narozené miminko je velmi křehké, případný transport do jiné nemocnice s perinatologickým centrem je pro něj náročný a snižuje naději na úspěch.

Česká republika má v péči o nedonošené děti mimořádně dobré výsledky, a to především díky organizaci péče. Více než devadesát procent dětí vážících pod 1500 gramů se narodí právě v perinatologických centrech.

Dvanáct. Dá se říct, že síť těchto center je u nás podobně hustá jako jinde ve vyspělé Evropě a perinatologická péče je dobře dostupná. Máme kraje, které své perinatologické centrum nemají, naopak v Praze jsou perinatologická centra tři – kromě Podolí je to u Apolináře a v Motole. Chybí v Karlových Varech, Liberci, Pardubicích a v Kraji Vysočina.

Pokud se miminko narodí třeba právě ve 24. týdnu mimo perinatologické centrum, tak se do něj co nejrychleji transportuje. Pokud to však situace umožňuje, je pro dítě šetrnější takzvaný transport v děloze, kdy se transportuje těhotná žena tam, kde perinatologické centrum mají.

Perinatologická centra pečují o děti narozené do 32. týdne těhotenství, pak tu máme centra intermediární péče, ta jsou určená nedonošeným dětem od 32. týdne.

Záleží na tom, jak moc to miminko bylo nezralé a jaké mělo komplikace. Obecně rodiče při propuštění upozorňujeme, že je čeká důležité a náročné období. Budou s dítětem podstupovat řadu kontrol a vyšetření sledujících jeho psychomotorický vývoj, chodit na neurologii, na rehabilitaci, k psychologovi. U předčasně narozených dětí je potřeba kontrolovat také třeba zrak.

Role rodičů je extrémně důležitá, díky nim se může dítě výrazně posunout. I proto se je snažíme do péče maximálně zapojit ještě v době, kdy je miminko u nás, to je dnes výrazný trend.

Měla začít studie s umělou dělohou, ale covid nám to trochu pozdržel. Umělá děloha by v podstatě znamenala možnost pokračovat v těhotenství mimo tělo matky. Dítě by v ní nemuselo samo dýchat ani přijímat výživu, dozrálo by v ní snáze než v inkubátoru, mohlo by v ní pobýt minimálně do 26. týdne nebo třeba i do 28. týdne těhotenství.

Když se miminko narodí ve 28. týdnu, je už jeho šance na přežití ve zdraví velmi vysoká, pokud nechci říct téměř stoprocentní. I mezi 24. týdnem a 26. týdnem je výrazný rozdíl. Z toho plyne, že by byl pobyt v umělé děloze pro dítě významně přínosný.

Dalším trendem budoucnosti, na nějž já osobně hodně sázím, je využití umělé inteligence, která by nám pomohla poskytnout každému dítěti cílenou péči přesně na míru. O to se snažíme už dnes, prostřednictvím umělé inteligence by se to mohlo zdokonalit.

Až půjdu do důchodu, bude asi novorozenecká jednotka intenzivní péče vypadat trošku jinak.

No, my jsme se sestrou neměli moc na výběr, oba rodiče lékaři, na medicínu jsme zkrátka museli. (směje se) Rodinné prostředí vás ovlivní. Ale je pravda, že než jsem nastoupil na medicínu, strávil jsem rok na matfyzu (Matematicko-fyzikální fakultě Univerzity Karlovy). Na lékařskou fakultu mě totiž napoprvé nevzali.

Ovšem že bych tam býval zůstal, to si úplně představit neumím. Věděl jsem, že matematika není to, co by mi šlo v životě nejlíp. A na matfyzu tohle poznáte rychle – jakmile se tu matematiku musíte učit, víte, že na tu školu nemáte.

Já si ji nevybral, ona si vybrala mě. Rodiče byli dětští lékaři a původně to vypadalo, že budu dělat pediatrii jako oni. Po škole jsem v Praze nenašel místo, a tak jsem nastoupil na pediatrii v Mostě. To byla výborná zkušenost, v menší nemocnici si toho jako mladý lékař můžete hodně vyzkoušet, to není jako na velké pražské klinice, kde dlouho trvá, než vás k něčemu pořádnému pustí.

Jenže rodinu jsem měl v Praze, a tak jsem se poohlížel po novém místě tady. A jediné místo, které bylo volné, bylo na neonatologii. Dnes jsem za to rád, neonatologie je z mého pohledu nádherný obor. Je to intenzivní medicína, v níž rychle vidíte výsledek.

Léty jsem se ale naučil, že je potřeba úspěchy posuzovat nejen z hlediska daného okamžiku, ale také s odstupem času, kdy vidíte, zda je dané dítě zdravé.

Doufal jsem, že to tak bude. Ale nenutil jsem je, přece jen už jsme jiná generace a tyhle věci necháváme na nich. Nejdůležitější je, aby děti byly spokojené, nemají splnit vaše přání, ale svoje přání. Syn je lékař, vybral si oční lékařství. Dcera pracuje jako novinářka. Myslím, že dělají, co je baví.

To víte, že špatně. Manželka původně pracovala jako sestra na intenzivní péči, ale dohromady to nešlo skloubit. Vystudovala potom radši pedagogiku a teď učí.

Na své děti jsem moc času neměl, ale naštěstí si to vynahrazuji na vnoučatech, což je úžasný. Mám čtyři, od dvou do sedmi let a všechna se narodila tady u nás, v Podolí. Ve vedlejší místnosti mám jejich fotky, pojďte, ukážu vám je.