Lékařka Petra Hanulíková: Je krásné přivádět děti na svět

Přiběhla se zpožděním a omluvou z porodního sálu, kde se zkomplikoval stav jednoho miminka. Život je důležitější než rozhovor, proto jsem na paní doktorku v předsálí Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí ráda počkala.

Má pevný altový hlas a dovedu si představit, jak povzbudivě a konejšivě může působit na ustrašené maminky. Celou dobu našeho povídání nespustila oči z mobilu, co kdyby… Přestože už měla po pracovní době.

Vlastně ani ne. Prožila jsme ho celý v pohybu, měli jsme poměrně hodně porodů – kromě plánovaných císařských řezů dva akutní a řádku porodů spontánních.

Každý případ je ale jiný a musíte se mu věnovat naplno. O mojí práci, kterou mám moc ráda a věnuju jí také velký kus volného času, se mi občas i zdá – ve snu řeším nejrůznější vypjaté situace…

Na úvod je potřeba zmínit, že tyto operace provádí celý tým lidí. A minulý týden jsme operovali hned třikrát. Akutně v pondělí v noci, podruhé v úterý a potřetí ve středu.

Všechny se týkaly jednovaječných dvojčat, tedy dvojčat s jednou placentou. Asi v 10–15 % případů u nich dochází ke komplikaci nazvané transfúzní syndrom: mezi oběma pupečníky mohou být cévní spojky, kterými si plody předávají krev.

Vlastně se o ni přetahují a dochází k situaci, kdy převáží tok od jednoho dvojčete k druhému. To pak trpí nedostatkem krve a plodové vody, je utisknuté v plodových obalech a může začít selhávat. Druhé dvojče má naopak všeho moc a bývá na tom ještě hůř, je přetížené a ohrožené srdečním kolapsem. Hrozí tedy odumření jednoho, ale i obou plodů v děloze.

Většinou tato situace nastává v časných týdnech těhotenství, kdy není porod možný nebo by šlo o porod velmi předčasný. Je proto nutné přerušit cévní spojky na placentě. Řeší se to právě laserovou ablací – jejich přepálením.

Pacientce v lokální anestezii zavedeme do dělohy přístroj nazvaný fetoskop, který umožňuje prohlédnutí děložní dutiny. Jde v podstatě o obdobu laparoskopického zákroku: propíchneme břišní i děložní stěnu a na obrazovce se snažíme vypozorovat, jak celá situace vypadá. Soustředíme se na placentu.

Pak do fetoskopu zavedeme laserové vlákno a tím přepálíme nevhodné cévní spojky. Jeden z kolegů se vyjádřil, že v děloze je vidět tak mizerně jako na dně Vltavy. Má pravdu. Zpočátku je poměrně náročné se v tom prostoru orientovat. S počtem provedených operací se schopnost orientace výrazně zlepšuje.

Vůbec první zmínku o transfuzním syndromu dvojčat můžeme vystopovat do roku 1875 (popsán byl německým porodníkem Friedrichem Schatzem). Osvícené porodníky trápila myšlenka, jak tuto situaci vyřešit. První operace v děloze za použití fetoskopu a laserového paprsku úspěšně provedli v 80. letech v Americe, konkrétně v Utahu roku 1983.

Centrum fetální medicíny v Podolí bylo otevřené roku 2012. Nejdřív výkony probíhaly ve spolupráci s belgickým pracovištěm v Lovani, naši lékaři se tam jezdili učit a brali s sebou i první české pacientky. Další byly již operovány zde pod dohledem belgického profesora Jana Depresta – a postupně jsme se osamostatnili.

K dnešnímu dni máme na kontě 139 výkonů. Operovat lze od 17. týdne, záleží na velikosti dělohy, umístění placenty, stupni transfúzního syndromu (1–5). Pokud jde o 3. a vyšší stupně, je třeba operovat okamžitě, v nejbližších hodinách. Stávalo se, že byli kolegové odvoláváni z dovolené, z kongresů. Proto je cílem garanta našeho centra docenta Krofty i vedoucího lékaře dr. Hašlíka, abychom byli v týmu zastupitelní a maminky se neocitaly v rizikové situaci.

Něco poznat může podle zvětšujícího se objemu břicha při stoupajícím množství plodové vody u jednoho z dvojčat, ale jednoznačně akutní stav asi ne. Ten lze odhalit pouze ultrazvukovým vyšetřením.

Transfúzní syndrom se většinou rozvíjí v řádu dnů, my máme stanovenou kontrolu jednovaječných dvojčat po dvou týdnech, právě pro případ zjištění nepoměru množství plodové vody. Při sebemenším podezření maminku sledujeme častěji. Ale už v prvním trimestru lze odhalit nějaké eventuální spojky na placentě…

Po každé operaci a komplikovaném porodu placenty zkoumáme a snažíme se zlepšit možnost predikce u dalších případů. Úspěšnost a záchrana obou plodů je u nás dnes 70 procent, jednoho 90 procent, což je srovnatelné se světovými centry.

Jedinou možností bylo odsávání přebytečné plodové vody, která může způsobit předčasný porod. Ale to samozřejmě neřešilo příčinu transfúzního syndromu, takže plody byly stejně ve velkém ohrožení. Docházelo často k úmrtí jednoho nebo obou dětí v děloze – a pokud jedno přežilo, mívalo neurologické komplikace. Mnohdy se muselo přistoupit k řízenému ukončení těhotenství.

Už v minulosti se prováděly operace na otevřené děloze, ne ovšem v „našich“ indikacích spojených s dvojčaty. Jsou určeny pro odstraňování vrozených vad – např. rozštěpu páteře. Páteř se při zákroku částečně uzavře a vytvoří se jakási záplata. V Česku tento typ operací neprobíhá, je možný pouze v zahraničí.

Týká se opět jednovaječných dvojčat. Jedná se nejčastěji o případy, kde má jeden plod vrozenou vadu neslučitelnou se životem. Nebo má tak malou část placenty, že jeho růst je absolutně nedostatečný. Tehdy přistupujeme k přerušení pupečníku, to je ta okluze – čímž dojde k zástavě srdeční aktivity kritického plodu.

Je důležité, aby proběhla řízeně a zamezilo se tak rizikům pro zdravý plod. Ten by mohl do mrtvého vykrvácet a tím by i on sám byl ohrožen odumřením či výrazným poškozením. Úspěšnost a porod živého dítěte je zde téměř 95 %.

Jsem moc ráda a vážím si toho, že mohu mezi mužskými kolegy pracovat. Ale nemyslím, že by se jednalo o genderové naprogramování nebo naopak o řevnivost. To, že mě před dvěma lety přibrali do svého kolektivu, je náhoda. A doufám, že to je díky mým dosavadním zkušenostem. Jsem prostě dalším členem týmu.

Po škole jsem nejdřív devět let pracovala na gynekologicko-porodnické klinice v Motole, ale práce tady mě přitáhla, protože je velmi zajímavá, s možností získat mnoho nových zkušeností v oblasti perinatologie, tedy péče o těhotnou ženu a porod. A vzhledem k tomu, že běží o jediné fetální centrum (týkající se plodu – pozn. red.) v republice, nebylo co řešit.

Je potřeba nejen hodně vědět, ale mnohokrát asistovat u operací a naučit se řadu věcí, než se odvážíte vzít sama do ruky fetoskop. Poprvé jsem zákrok v děloze viděla z filmového záznamu na konferenci. A můj pocit byl: Proboha, co tam vidí?

Chce to opravdu velkou zkušenost a cvik, nakoukat, jak vypadá cévní řečiště…, aby se člověk zorientoval a dokázal rozlišit jednotlivé cévy, kde se spojují, kde je hranice mezi placentami. Postupně jsem to začala vidět taky.

Každé zaměstnání vyžaduje specifické vlastnosti. Operatér jako takový by měl mít trpělivost, schopnost zachovat klid, rozhodnost, pokoru. Šikovné ruce. A samozřejmě také osobní nasazení, ochotu obětovat práci víc času, než žádá pracovní doba, i touhu dál se vzdělávat, jezdit na konference, publikovat a nebát se nových cest. K tomu je třeba mít tolerantní zázemí.

V současném kolektivu to nevnímám, musím říct, že mě kolegové spíš podporují. Ale i tak mám pocit, že je pořád nutné lehce dokazovat, že vše zvládnu stejně jako muži. Přitom ženy to někdy mohou zvládnout i líp. Plus musí většinou obstát i v roli matky – o tom se v práci moc nemluví.

Kolegové mají taky děti, ale jejich manželky jsou doma nebo na částečný úvazek, je to zkrátka trochu jiné. A tak čekají, že budeme na placu podle potřeby už v sedm ráno, že si to prostě nějak zařídíme. To jsem zažila. Vyrovnat se jim pracovně, a ještě nezapomenout na všechny kroužky, zajistit večeře, vést v patrnosti besídky ve školce, narozeniny… Tuhle jsem četla hezký příměr: Každá zaměstnaná manželka by potřebovala manželku.

Myslím, že obecně je ženský pohled v medicíně fajn, ženské vnímání je potřebné. Zejména v oblasti komunikace s rodiči. Žena je empatičtější než muž, dokáže se snadněji vcítit do jiné ženy, pohovořit s nastávající maminkou. Ale při samotné operativě podle mne žádný rozdíl není. Ze statistiky je jasné, že bohužel ne vždy se zákrok povede, objeví se komplikace… To vše nastávajícím rodičům dopředu vysvětlíme.

I já se stále učím oprostit od emocí a vidět situaci z nadhledu. Vím, že jde o maximum, které umíme v současnosti nabídnout – a pokud bychom intervenci neudělali, je téměř jistota, že těhotenství skončí nezdarem. Takže každá varianta, každý pokus je nadějí.

V medicíně mohou nastat problémy i u operace slepého střeva nebo braní krve. Ale když běží o nenarozené dítě, je nezdar přijímán zjitřeněji.

To víte, je to těžké, ale obvykle chápou, že opravdu nešlo udělat víc… Máme i případy, kdy zásah odmítnou (jedná se zejména o bipolární okluzi) se slovy, že chtějí bojovat za obě děti, nedokážou si představit, že by jedno obětovali.

Jsou srozumění s častým sledováním a vědí, jak velkému riziku a ohrožení života obou dětí jsou vystaveni. Když je vyslyšíme neskončí to dobře, musí se s tím faktem nějak vyrovnat.

Mám pětiletého syna Huga, narodil se ještě v Motole. Naštěstí vše proběhlo zcela bez komplikací.

Ano, jsem rodilý Pražák. Široko daleko v rodině nebyl žádný doktor, ale dětství jsem měla skvělé. Rodiče, maminka je programátorka a tatínek byl elektrikář, mě vždycky podporovali v tom, co jsem chtěla, i když nechápali, proč jsem si vybrala zrovna medicínu. Maminka by mě raději viděla na právech.

A když jsem pak ohlásila, že můj obor bude gynekologie, přemlouvala mě, ať se rozhodnu aspoň pro kardiologii.

Možná vás zklamu, ale jako malá jsem neprováděla žádné pokusy na žížalách nebo myších jako někteří kolegové. Je pravda, že starší sestřenice studovala na zdravotní sestru a o prázdninách u babičky jsme si s dalšími děvčaty hrály na doktora, učily se obvazovat nohy a tak. Jinak jsem nejraději běhala po lese a měla zcela normální zájmy.

Medicína byla jasná volba, ale začala jsem o ni přemýšlet až na gymnáziu. Pozvolna, nestalo se nic převratného, co by mě nasměrovalo. Sestra vystudovala speciální pedagogiku, která s medicínou částečně souvisí. Pracuje v organizaci Duha a jako lektorka v dětském kolektivu, zrovna teď je u ní na táboře Hugo.

Pokud by mě nevzali na medicínu, šla bych na porodní asistentku. Z nějakého důvodu mě fascinovaly porody, vznik nového života. Dnes mohu potvrdit, že je krásné přivádět děti na svět, oznámit někomu, že má zdravou holčičku nebo chlapečka, nabije vás to bezvadným pocitem.

Tento obor nabízí i spoustu dalších možností. Vedle operací, porodů a císařských řezů provádím i prenatální ultrazvukovou diagnostiku, odhaluji vrozené vývojové vady…

Věnuji se tomu tématu už dvanáct let zcela náhodou – kolega měl moc práce a nabídl mi, zda nechci přebrat péči o tyto specifické těhulky. Moc mě to chytlo a je to i téma mého PhD studia. Vidím v tom smysl, jako u operací v děloze se dává šance novému životu.

Jsem velký bojovník za těhotenství u žen s roztroušenou sklerózou, protože povědomí o té možnosti je malé. Nebo zkreslené, většina starších obvodních lékařů v takových případech bohužel stále směruje ženy k přerušení těhotenství.

Lobuji za to, že dobře léčené, stabilizované ženy s roztroušenou sklerózou otěhotnět mohou a mají, pokud tedy chtějí. Dlouhodobé studie ukazují, že v těhotenství se průběh nemoci nezhorší, ale naopak až o 70 % poklesne riziko akutní ataky. Po porodu se na chvíli zase zvýší, nicméně stav rok před porodem a rok po něm je stejný. A vyvíjí se nová léčba…

Mám naštěstí nesmírně tolerantního muže. Tomáš je také lékař – anesteziolog. Bohudík, protože je velmi chytrý, ale i bohužel, protože má strašně práce. Působí jako vedoucí lékař oddělení anestezie ve Vojenské nemocnici Střešovice.

Máme tedy dvoukariérové manželství, které funguje i díky mé mamince – hlídací babičce. Manželovi rodiče žijí ve Zlíně, což je na hlídání trochu z ruky. Ale prázdniny u nich tráví Hugo strašně rád.

Poznali jsme se před patnácti lety, ještě na škole – a letos slavíme deset let od svatby. Tomáš občas nadhazuje, že bych měla být víc doma, abychom si užili společné chvíle se synem. Snažím se o důslednou logistiku, abychom se viděli aspoň o víkendech. Naše manželství je vedle lásky hodně o domluvě a toleranci…

A Hugo je moc hodný, čímž mi to usnadňuje, bez problémů chodil do jesliček a teď do školky. A když někdy logistika selže, beru ho s sebou do práce a předáváme si ho tady. Píše se mnou vizitu, to už umí, je zkušený… Ale jestli půjde v našich stopách, když vidí, jak jsme oba zaměstnaní, nevím. Zatím tvrdí, že bude architekt po dědečkovi.

Nastoupila jsem půl roku po porodu na částečný úvazek a ve dvou letech na celý. Ve světě je to běžné. Tady na mě kdekdo z okolí koukal jako na krkavčí matku, že snad doma nemáme co jíst, že musím jít pracovat!? Ale pokud si člověk chce udržet jakousi erudici a kontinuitu, nelze jinak. Zejména pokud pracuje v tak výjimečném týmu, jako je ten náš. A musím říct, že toho rozhodně nelituji. A na mém synovi se to také nijak negativně nepodepsalo, troufnu si říct, že spíš naopak.

Teď už tolik ne. Pochopil, že to není úplně reálné. Nechci to téma definitivně uzavírat, ovšem nedovedu si představit, jak bychom s druhým dítětem řešili každodenní běh rodiny, k tomu si připočtěte můj věk…

Chápu potřebu vzdělání, kariéry. Ani u mě tomu nebylo jinak. Rozhodně ale není dobře odsouvat mateřství extrémně. Průměrný věk prvorodiček je 30 let a stoupá i nad 40. Podle dat u nás v Podolí se jednalo roku 2011 o tři procenta a roku 2015 už o pět. Množí se rodičky nad 45 let a měli jsme i 50leté, většinou po metodách IVF.

Myslím, že by měla existovat nějaká etická hranice, ale to je na jinou debatu. Fyziologicky je ideální věk na mateřství kolem 25 let. Teď mám pocit, že se to pomalu začíná vracet a rodí ročníky z 90. let.

To si netroufám tvrdit. Většina kamarádek mého věku děti má. Ovšem znám i bezdětné a jsou to často právě lékařky, úspěšné lékařky. Podle trendu: úspěšná, soběstačná, chytrá…, muže vlastně k ničemu nepotřebuje a ani žádného nemá, protože tráví v práci všechen čas a možnost seznámení je nulová.

Včera jsem s takovou přítelkyní slavila narozeniny – je si všeho vědoma, přitom by dítě chtěla. Věk pro ni představuje jen číslo, cítí se výborně, je plná energie, ale vzadu v hlavě má vykřičník, že jí moc času nezbývá.

Teď trávím veškeré volno s Hugem, přes to nejede vlak. Sportujeme, jezdíme na výlety, na kole, na lyžích, na bruslích… Máme chalupu v Jizerských horách, kde se cítíme nejšťastnější. Ale zahrada, vaření ani ruční práce k mým koníčkům nepatří.

Jako holka jsem doslova ležela v knížkách, vymetala knihovny a četla všechny žánry, dnes nestíhám, naposled jsem měla v ruce jednu severskou detektivku. Spíš než v klidu mě potkáte, jak dobíhám někam, kde jsem už měla být. Musím se rychle přešaltovat. A neustále jsem ve spojení s kolegy.

O cestování, v tom mám resty. Kdysi jsme vyráželi s manželem jen tak navolno, s batohem, koupili si letenku, půjčili auto a poznávali…

Prokřižovali jsme Thajsko a kus Evropy. Ale dnes nevím, kde na to vzít čas. I kdybych vyhrála ve Sportce, své práce a vysokého nasazení bych se nevzdala. Nic jiného bych dělat nechtěla. Jsem spokojený workoholik.