Onkoložka Hana Študentová: Na léčbu rakoviny nemá stát dostatek peněz, už teď je situace neudržitelná

Které nádory u vás na klinice řešíte odhadem nejčastěji?

Je to určitě karcinom prsu a karcinom tlustého střeva. Tyto nádory mají vysokou incidenci (počet nově nemocných za konkrétní časový úsek, pozn. red.) a prevalenci (podíl počtu jedinců trpících danou nemocí k počtu všech jedinců ve sledované populaci, pozn. red.) v populaci a tvoří velkou část našich pacientů. Navíc pacienti po úspěšné onkologické léčbě u nás zůstávají v péči a pravidelně docházejí na kontroly.

Vy se osobně specializujete na nějaký druh karcinomu?

Já se nejvíce věnuji karcinomu prostaty, ledvin a močového měchýře. Tím nechci říci, že nedělám jiné diagnózy, ale tohle je řekněme moje užší specializace. My zde na onkologii řešíme prakticky celé tělo, ale v dnešní době s množstvím poznatků, co jsou, je v podstatě nemožné umět všechno. Panuje tedy takový trend, že se lékaři specializují na určité typy nádorů.

Rakovina prostaty u nás patří mezi nejčastější onkologická onemocnění mužů. Jsou známy důvody, proč se tak děje?

Je zde určitá analogie s karcinomem prsu – prostata je rovněž žláza, jejíž funkce závisí na produkci mužských pohlavních hormonů. Výskyt karcinomu prostaty se zvyšuje s věkem. Je nutné však zmínit, že řada nádorů prostaty se chová indolentně, to znamená, že svého nositele neohrožuje na životě ani v dlouhodobé perspektivě. V rámci diagnostiky je tedy nesmírně důležité nádor správně klasifikovat, aby bylo jasné, jak moc aktivně je potřeba k němu přistupovat. Bylo by totiž chybou v podstatě neškodný nádor řešit radikální léčbou a pacienta tak zatížit následky zbytečné léčby a samozřejmě naopak.

Z pohledu moderní medicíny došlo v rámci léčby rakoviny prostaty v posledních letech k obrovskému pokroku. Co vy osobně vnímáte za ten největší objev posledních let, jenž významně zvýšil naději na úspěšnou léčbu?

Jsem klinický onkolog a ve své klinické praxi řeším pokročilé nádory prostaty, tedy nikoliv onemocnění, které se dá radikálně operovat či zářit. Pro karcinom prostaty jsou životně důležité mužské pohlavní hormony. Je dlouhou dobu známé, že kastrace (v dnešní době převážně využíváme chemickou kastraci pomocí hormonálních injekcí) je základní součást léčebného schématu, nicméně tato strategie po určité době selhává. Z mého pohledu byly největším objevem se zásadním vlivem na prognózu pacientů léky, které se nyní přidávají ke kastraci. Užívání těchto preparátů (patří sem abirateron acetát, apalutamid, enzalutamid a darolutamid) je velmi dobře tolerované a výrazně zvyšuje účinnost samotné kastrace a přidá nemocným roky kvalitního života. Výzkum se posouvá dál a my už víme o nádorech, že mohou mít v sobě určitou mutaci neboli chybu v genu, kterou také umíme cílit a tím onemocnění léčit. Jedná se o tzv. PARP inhibitory, které se užívají v tabletách.

Způsobů léčby nádorů je více, který je ale nejúčinnější?

Záleží na typu nádoru. Jsou nádory jako například nádory varlat u mladých mužů, které lze i v pokročilé fázi nemoci vyléčit samotnou chemoterapií. Pokud bych však měla hovořit o metodě, která zásadním způsobem změnila prognózu pacientů napříč celým spektrem nádorů, tak je to imunoterapie, která znamenala velký průlom v moderní onkologii. A vyvíjejí se nové molekuly v léčbě. V karcinomu močového měchýře je velmi slibný konjugát protilátky, který na sebe váže cytostatikum, jež se uvolňuje až v nádorových buňkách. Má takové podivné jméno – enfortumab vedotin. Konjugáty jsou rovněž inovativní léčbou cílenou na konkrétní nádor.

U karcinomu prostaty považuji za nesmírně zajímavou teranostiku. Látky s teranostickými vlastnostmi nám umožňují diagnostikovat, tedy objevit nádor a rovnou jej léčit, což zvyšuje komfort pacientů, šanci na jejich dřívější vyléčení a zároveň spoří čas i finance. Buňky karcinomu prostaty totiž na svém povrchu exprimují receptor PSMA, který umí protilátka vyhledat, dopravit na místo zářič, navázat se na buňku karcinomu prostaty a zářením ji zničit.

Mezi největší strašáky patří karcinom slinivky. Je to z toho důvodu, že se ho nedaří včas diagnostikovat?

To také, ale je to velmi agresivní nádor. I když se snažíme, v léčbě bohužel zatím nejsme úspěšní.

Některé nádory se dají úspěšně řešit, když jsou včas diagnostikovány. Ale i když lidé mají možnost preventivních vyšetření využít, ne všichni je využívají. Proč myslíte, že to tak je?

Pro mě je to také záhadou. Lidé se diví, že zrovna oni onemocní. Prostě asi věří, že jich se to netýká. A do jisté míry to může být i pohodlnost, nechtějí změnit svůj styl, vzdát se svého komfortu. Pak onemocní a ze dne na den se proberou. Přestanou například kouřit, nebo jíst maso a podobně. Udělají zkrátka radikální změnu, ale už je pozdě. Souvisí to zřejmě i s naší náturou.

Lidé nechodí na prevenci, nestarají se o sebe a pak přijdou k nám do ambulancí s tím, že mají na něco nárok ve stylu: „Pane doktore, tady mě máte a něco se mnou udělejte..“ Klasicky v podobě: „Dejte mi nějakou tabletku a ta vyřeší všechny problémy.“ Velmi zarážející je téměř absence proaktivního přístupu, co já pro to můžu udělat. Pasivní přístup k prevenci je zarážející zejména v rodinách, kde rakovina byla. Tam je nutná opatrnost. Je potřeba také říci, že spousta lidí se k lékaři bojí jít. Když slyší o kolonoskopii, raději vyšetření nechtějí. Jistě, není to úplně příjemné. Mohou to ale brát jako takové „nutné zlo“, ale pak mít klid a na deset let pokoj.

Jaké screeningy, respektive preventivní prohlídky mohou lidé využít?

Jedná se o pravidelné gynekologické prohlídky, kolonoskopie, mamografie a lidé s rizikovým fototypem kůže by neměli podceňovat pravidelná vyšetření na dermatologii. Nově u nás existuje screening pro karcinom plic u rizikové skupiny kuřáků.

Co byste poradila lidem, jejichž rodiče měli onkologické onemocnění?

Určitě využít zmiňované screeningové programy. Pokud jsem nosičem známé mutace, která je spojována s vyšším výskytem některých nádorů, tito pacienti obyčejně v rámci vyšetření v genetické poradně dostanou doporučení, jaká vyšetření by měli absolvovat. A pak samozřejmě naslouchat svému tělu. Výrazné hubnutí, problémy s polykáním, změny stolice (průjem nebo naopak zácpa), krev v moči či stolici, bolesti… To všechno jsou symptomy, které bychom neměli podceňovat a měli bychom vyhledat lékaře.

Mám pocit, že se množí případy onkologických onemocnění u dětí a mladých lidí, je to tak?

Konkrétní čísla neznám, ale nemyslím si, že jich je násobně více. Spíše se o tom více mluví a píše v médiích. Když má někdo nádor ve čtyřiceti letech, je to otázka spíše genetiky nebo špatné shody náhod. Ve čtyřiceti není nádor plic následkem kouření. To předpokládá dlouhodobou expozici.

Je na obzoru nějaká zázračná léčba rakoviny?

Hodně se mluví o buněčné terapii. Věřím, že to bude úspěšné, ale problémem je, že léčba bude finančně nesmírně nákladná. Jde o léčbu, která se chystá pro konkrétního pacienta a stojí miliony korun. Pokud by byl tento způsob léčby úspěšný a aplikoval se do praxe, neumím si představit, kdo by to financoval. Obávám se, že náš zdravotnický systém na to nebude mít peníze. Už teď je situace neudržitelná a nevím, kam to spěje.

Jak je to s financováním léků? Například někde v zahraničí je k dispozici lék, který ale u nás v Česku není. Mohou si jej pacienti zaplatit sami? Jak to funguje?

Registrace nového léku a jeho úhrada z veřejného zdravotního pojištění je běh na dlouhou trať. Nové léky jsou výsledkem výzkumu, který trvá řadu let. Po úspěšné klinické studii je lék registrován, obyčejně nejprve v Americe, pak v rámci EU a může se tak dostat do České republiky. To ale ještě neznamená, že lék bude hrazen ze zdravotního pojištění. Proces schvalování úhrady nového léku může být také zdlouhavý. Dokud není lék oficiálně v ČR hrazený, lze o úhradu požádat revizního lékaře dané pojišťovny a v případě odmítnutí úhrady léčby ze strany pojišťovny si pacient může sám uhradit terapii jako samoplátce. Léčba je však nesmírně finančně nákladná.

Co se vlastně ještě v souvislosti s financováním léčby řeší?

Dále je otázkou, jak se dohodne nemocnice s plátci péče o limitech na léčbu na daný rok. Čísla meziročně rostou – díky novým lékům, ale také například díky úspěšně léčeným pacientům, kteří v důsledku účinné terapie žijí déle. Pokud neproběhne regulace celého systému, dlouhodobě to nemůže být udržitelné. Určitě by se mělo projevit, zda pacient využívá nebo nevyužívá nabízených screeningových programů. Stane se, že ne, a pak přijde, když už je pozdě a očekává, že dostane vše, na co má nárok. Tedy tu nejmodernější a samozřejmě velice nákladnou léčbu. A přitom stačilo, kdyby přišel před pěti lety na screeningovou kolonoskopii.

Lidé si možná vůbec neuvědomují, kolik taková léčba stojí…

Osobně si myslím, že bychom měli zvýšit povědomí lidí, kolik lékařská péče stojí. Byla jsem na stáži v Německu a viděla jsem, že pacient je daleko více součástí rozhodovacího procesu, jak se bude léčit. Důvodem byl ostatně také fakt, že ne všechno bylo hrazené a pacient si mohl vybrat, zdali půjde cestou léčby hrazené z veřejného zdravotního systému, nebo si bude chtít za něco připlatit. Třeba za lepší přístroj v rámci diagnostiky či za roboticky provedenou operaci.

To znamená, že vy se musíte vejít do rozpočtu a smysluplně ho rozdělit.

V podstatě ano. Je tam ale řada proměnných, které ovlivňují konečnou sumu. Od ceny stávajících léků, přibývajících nových léků či nových indikací. Meziročně se počítá s určitým nárůstem a ke konci roku se budget upravuje podle toho, jak vycházíme. Centrová léčba (biologická léčba) roste neuvěřitelným tempem. Tato nákladná terapie je tady ani ne dvacet let. Ze začátku jsme řešili pár léků, nyní to jsou desítky preparátů a tisíce pacientů. Jenom naše pracoviště za loňský rok spotřebovalo na centrovou léčbu přes 0,5 mld.

Podle čeho se vlastně rozhodujete, komu určitý lék dáte, pokud jste takto limitováni? Je to například podle věku?

Takto se nerozhodujeme. Je třeba k takovému rozhodnutí přistupovat komplexně. Zásadní je typ nádoru, který je pro volbu léčby určující. Jsou nádory velmi citlivé na chemoterapii, pak jsou nádory, kde chemoterapie vůbec nefunguje a naopak může být velice účinná zmiňovaná biologická léčba. Čím více toho o povaze nádoru víme, tím lépe jsme schopni terapii cílit. Z hlediska pacienta je důležitý jeho celkový výkonnostní stav a komorbidita. Věk samozřejmě hraje také roli, jelikož starší lidé už mají křehčí tělo, které snese daleko méně než mladý člověk. Někdy může být ale kalendářní věk zavádějící, důležitá je hlavně celková kondice a také motivace.

Pokud jde o dostupnost léčby – dostanou se k ní lidé i mimo velká města?

Je pravdou, že dostat se kupříkladu z odlehlé vesničky do velké fakultní nemocnice na pravidelné terapie není pro každého jednoduché. Na druhou stranu nelze očekávat, že náš zdravotnický systém se postará úplně o všechno. Lidé musí zvážit své priority. My nabídneme možnosti a už je na nich, do čeho chtějí sami investovat, jak si to zařídí.

Vaše klinika je známá tím, že u vás funguje ambasadorka onkologických pacientů. Co má na starosti?

Tato role je velice důležitá. Člověk, který se dozví diagnózu, bývá zoufalý, neví, co má dělat, co ho čeká. Naše ambasadorka – paní Věra Zukalová – je žena, která sama prošla nemocí a léčbou a pacientům dokáže poradit, říci jim, co je čeká, na co se mají připravit a podobně. Je pro ně důležitá ale i po léčbě. Ti lidé se nějakým způsobem chtějí vrátit do normálního života a ono to mnohdy z různých důvodů nejde.

Diagnóza postihne nejen člověka samotného, ale i jeho rodinu, práci, partnerský život, děti. Člověk může mít po léčbě i nějaké následky a možná už nebude jeho život takový jako dříve. Myslím si, že i tito lidé zasluhují podporu našeho systému, aby se jim někdo věnoval. Naše ambasadorka je zaměstnankyní nemocnice a je úzce propojena s onkologickým centrem a celým personálem, což je výhodou. Byla bych ráda, kdyby se od nás další pracoviště inspirovala.