Nová léčba umí zničit nádor plic

Na podzim jste novou léčbu teprve začínali testovat. Tehdy jste použil slovo zázrak. Pořád si za tím stojíte?

Myslím si to čím dál víc. Uběhl nějaký čas a máme data ze světa, která naději, že se jedná o velmi zásadní změnu v léčbě pacientů s rakovinou, potvrzují na výsledcích. Máme i vlastní zkušenost s pacienty, které jsme léčili. Ti, kteří by šli standardně na sál a splňují kritéria pro podání (neoadjuvantní) imunoterapie, ji dnes ve vysoce specializovaných centrech dostanou a výsledky jsou velmi slibné.

Kolika pacientům se začínající rakovinou plic a operovatelným nádorem už tato léčba pomohla?

Dosud jsme indikovali neoadjuvantní imunoterapii patnácti pacientům, z toho čtrnáct jsme odoperovali. Jednoho jsme neoperovali kvůli tomu, že měl jiné zdravotní komplikace. A z těch čtrnácti jich mělo šest tzv. kompletní patologickou odpověď, což znamená, že když patolog preparát vyšetřil, tak tam už žádná rakovina nebyla.

Kombinace chemoterapie a imunoterapie pacienta vyléčila a tím, že jsme odstranili zbytky nádoru, jsme prokázali, že je tato cesta možná.

Narazili jste v průběhu na nějaké překážky?

Stále sbíráme zkušenosti. Pro nás chirurgy je zásadní, jestli v důsledku kombinace chemoterapie a imunoterapie nedojde ke změně tkání, což může udělat operaci komplikovanější. Ze zkušenosti naší a zahraničních kolegů se ukazuje, že někdy to jde velmi dobře a někdy špatně. Rozhodně ta léčba ale nevyvolá takové změny, aby nebyl nález operovatelný. Jen je to pro nás technicky složitější. Snažíme se operovat pacienty miniinvazivně a roboticky.

Šest pacientů, kterým nádor úplně zmizel, to je skvělá zpráva. Co to znamená pro jejich další péči?

Pacient s kompletní patologickou odpovědí je vyléčen, nepotřebuje žádnou další léčbu a bude chodit dál na kontroly. To, jestli by se mu mohla rakovina vrátit, zatím říct nedokážeme. Bude to ale předmětem pokračujících studií.

Bude se teď tento postup u onkologicky nemocných více uplatňovat? Motol není jediné centrum, kde se mohou pacienti k léčbě dostat.

Indikace a podávání této léčby by nepochybně měly být vázány na pneumoonkochirurgická centra vysoce specializované péče, kterých je v republice osm a jsou logicky geograficky rozdělená. Tato centra musí myslet na možnost této léčby a pacientům ji nabízet. Rozhodovat by o tom měl tamní speciální multidisciplinární tým.

U nás na klinice teď probíhá u dalších tří pacientů imunologická léčba a víme, že na ně přijde řada během prázdnin, kdy je budeme operovat.

S dostupností léku jste neměli problém? Poslední rok se často mluví o výpadcích.

Ne, s jejich zajištěním problém nebyl. Výrobce poskytl lék v rámci takzvaného bridging programu, kdy je možné ho pacientům podávat ještě před schválením úhrady u pojišťovny.

V Česku funguje už druhým rokem screening karcinomu plic. Jak se osvědčil? To, co minimálně ze začátku některé odrazovalo, bylo špatné pochopení pravidel. Mysleli si, že musí hned přestat kouřit, podmínkou je ale začít s odvykáním.

Je dobře, že se to zavedlo. Bohužel to ale nefunguje tak, jak bychom si představovali. Pacientů, kteří do toho vstupují, je málo a profit z toho není tak velký. Problém je zřejmě na více stranách. Základní předpoklad je spolupráce pacienta, který by měl tuto příležitost využít. Je také otázka, zda je to pacientům dostatečně nabízeno a zda jsme zvládli osvětu.

Správná prevence je nekouřit a nejde jen o karcinom plic.

Vedete i program pro transplantace plic. Stalo se vám, že byste někomu transplantovali plíce a krátce nato jste zjistili, že dotyčný začal kouřit?

To je samozřejmě velký problém. Absolutní podmínka pro pacienta, který vstupuje do transplantačního programu, je, že nesmí kouřit, užívat drogy ani mít jinou závislost. Sledujeme to přísně. Dokonce pacientům vyšetřujeme v moči kotinin, což je metabolický derivát nikotinu. Pokud najdeme nějaké stopy, vedeme s pacientem velké debaty, které mohou být důvodem jeho nezařazení do programu.

Jsou i pacienti, kteří po transplantaci začnou kouřit, a to je bez komentáře. Snažíme se jim to rozmluvit. Děje se to ale spíš výjimečně.

Před několika týdny jste udělali historicky první blokovou transplantaci plic a srdce u dítěte. Co všechno to obnášelo?

Program transplantace bloku srdce a plic je v České republice systematicky k dispozici od roku 2014. U dospělých pacientů jsme provedli osm takových operací ve spolupráci s IKEM. V tomto případě se jednalo o první takovou operaci u dítěte, patnáctiletého chlapce, a proběhla na Den dětí. Zkrátka to tak vyšlo, byla to sobota.

V pátek jsme měli k dispozici vhodného dárce, který měl stejnou krevní skupinu a oba orgány fungovaly velmi dobře. Velikostně to bylo rovněž ideální, ale jelikož byl dárce mimo Prahu, hodně daleko, tak jsme ho museli transportovat do Motola. U transportů je vždycky riziko, že by se mohla kvalita orgánů zhoršit, k tomu ale naštěstí nedošlo a v sobotu ráno byly připraveny na sále dva týmy - jeden z dětského kardiocentra a druhý z našeho centra pro transplantace plic –, které provedly kombinovanou transplantaci. Při té se z těla vyjme blok srdce a plic.

Oba orgány vytahujete z těla najednou?

Právě proto tomu říkám blok srdce a plíce. Orgány se vloží společně do hrudníku, připojí se na průdušnici, horní a dolní dutou žílu a aortu.

Takže na sále jsou najednou dva týmy - jeden pro srdce a druhý pro plíce - a pracujete souběžně.

Přesně tak. Máme i vymyšlený postup, který jsme vyvinuli díky osmi předchozím dospělým pacientům, aby to proběhlo naprosto ideálně. Celá ta operace trvala asi sedm hodin.

Čím to je, že u dospělých se taková operace dělá už deset let a u dětí to teď bylo poprvé?

Potřeba takové operace je poměrně malá. Na celém světě jich proběhne ročně padesát. U většiny pacientů dokážeme vyřešit řadu problémů pouze izolovanou transplantací plic a srdce dárce je možné použít pro jiného pacienta. Ve výjimečných situacích, jako byla tato, bez sebe nemohou oba orgány existovat a je potřeba je vyměnit společně.

Náš pacient měl tzv. idiopatickou plicní hypertenzi, kterou operujeme velmi často, ale současně měl těžce selhanou pravou polovinu srdce, takže jsme museli přistoupit ke kombinované transplantaci. Druhým důvodem byl prostor. Jeho srdce v důsledku srdečního selhání bylo tak velké, že bychom nedokázali plíci implantovat, pokud bychom ho tam nechali. Do hrudníku by se nevešly.

Srdce při selhání zvětšuje svůj objem?

Ano, v důsledku srdečního selhávání se jednotlivé srdeční oddíly často zvětšují.

Víte o dalších pacientech, kteří tuto transplantaci potřebují?

Na čekací listině máme asi pět dospělých pacientů pro blokovou transplantaci plic a srdce a dva dětské pacienty. Problém je, že čekací doba je u bloku delší, protože je obtížnější najít vhodného dárce, kterému ideálně fungují oba orgány.

Je důležité, aby byly oba od jednoho člověka?

Jednoznačně. Jsou to dva orgány, které patří a pasují anatomicky k sobě a potom také dobře fungují, spolupracují spolu.

Loni jste udělali rekordních 67 transplantací plic ve FN Motol. Je tam ještě potenciál k navyšování?

To byl dosud nejvyšší počet. Jsme jediné transplantační centrum pro Českou republiku i Slovenskou republiku a v roce 2023 jsme byli počtem operací na milion obyvatel pátí v Evropě a sedmí na celém světě.

Můj osobní odhad je, že je za stávající situace v Česku potřeba až 80 transplantací plic. Naším cílem je, aby se do našeho centra dostal každý pacient v republice, který potřebuje transplantaci plic a dočkal se svého orgánu. Pak budeme mít v ideálním případě nulovou nebo velmi nízkou úmrtnost pacientů na čekací listině. Je to jeden ze základních indikátorů kvality transplantačního programu. Byly doby, kdy jsme měli mortalitu na čekací listině 25 procent, teď jsme se dostali pod 10 procent.

Někomu může připadat, že se vynakládá velké množství kapacit na záchranu nízkého počtu pacientů.

Transplantace solidních orgánů je velmi složitá a komplexní problematika. Je to jeden ze standardně prezentovaných ukazatelů exkluzivity zdravotnictví v dané zemi a není divu, že je na nejvyšší úrovni v USA, Kanadě a západní Evropě.

Ve srovnání s tak významnými onemocněními, jako je třeba rakovina plic nebo cukrovka, které jsou obrovským celospolečenským problémem, se jedná o malé skupiny pacientů. Pacienti, kteří potřebují transplantaci, velmi trpí a jejich život je zásadně limitován.

Vyspělost společnosti musíme hodnotit i podle toho, jak společnost vnímá utrpení jednotlivců a jak si váží jednoho konkrétního života a co je pro jeho záchranu ochotna udělat.