Zpráva o spadlém boeingu Lion Air: Chyby byly v konstrukci, v údržbě i u posádky

Indonéský úřad především kritizuje systém automatického vyrovnávání letu MCAS, který má zabránit tomu, aby stroj příliš prudce stoupal, což by mohlo vést ke ztrátě vztlaku.

Ten měl nehodám zabránit, ale místo toho k nim přispěl. Pokud byl úhel náběhu moc velký, automaticky stlačoval nos letadla k zemi. Piloti nemohli proti jeho činnosti zasáhnout, protože by na řídicí páku museli vyvinout sílu odpovídající 46 kilogramům.

„Konstrukce a certifikace systému MCAS nezvažovaly dostatečně možnost ztráty kontroly nad letadlem,“ uvádí zpráva.

Zpráva také zmiňuje, že podle příručky Boeingu by měli piloti při selhání systému MCAS reagovat během tří sekund. Při zmíněném letu i při předchozím letu, kde se objevily stejné potíže, to posádkám trvalo osm sekund. To už však velmi narostou síly, které ztěžují ovládání letadla.

Indonéský úřad uvedl, že systém neměl být navržen pro vysoce zkušené testovací piloty, ale pro běžné piloty aerolinek.

Pustil se i do amerického úřadu pro letectví FAA, který udělil stroji certifikaci, protože při certifikaci přenesl větší odpovědnost na samotného výrobce. Doporučil, aby byl nad celým certifikačním procesem adekvátní dohled.

Zpráva ale upozorňuje i na nedostatky v jednání posádky a aerolinek. Poté, co se pilotům nedařilo zabránit opakovanému stlačování nosu letadla k zemi, propukl v kabině chaos. Kapitán podle zprávy neinstruoval dostatečně prvního důstojníka, když mu před přechodem do osudného střemhlavého letu předal řízení. První důstojník nebyl schopen rychle najít v příručce postup a nevykonával úkony, které si měl zapamatovat. Už při výcviku podával špatné výkony.

Zpráva také uvádí, že první důstojník řekl kapitánovi, že tento let neměl v plánu a že se o něm dozvěděl až ve čtyři ráno. Kapitán zase zmínil, že je nachlazený.

Zpráva také upozornila na nedostatky v údržbě. Systém automatického vyrovnání letu MCAS sklápěl nos letadla k zemi, protože dostával špatné údaje od snímače úhlu náběhu (úhel, který svírá křídlo letadla vůči rovině, informace je pro pilota důležitá kvůli riziku ztráty vztlaku). Ten byl vyměněn, ale když byl náhradní v opravně na Floridě, nebyl dobře zkalibrován a objevily se jasné náznaky, že nebyl při montáži prověřen pozemním personálem Lion Air.

V textu dále stojí, že Lion Air měl havarovaný stroj vyřadit z provozu, když se při předchozích letech objevily problémy se snímačem úhlu náběhu AoA. Zpráva též zmínila, že v knize údržby z října loňského roku chybí 31 stran.

Podezření, že může být chyba v samotné konstrukci letadla, se objevilo už v listopadu. Loni v prosinci vyšetřovatelé a firma při testování na simulátoru zjistili, že už dvojí aktivace MCAS bez reakce pilota vyvolá příliš silné tlaky v řízení, takže pak nejde s kniplem pohnout.

Boeing pak zavedl nový postup pro piloty, ale ani ten nezabránil dalšímu pádu dalšího Boeingu 737 MAX-8. Stroj Ethiopian Airlines se zřítil za podobných okolností letos 10. března, zahynulo 157 lidí na palubě.

Poté byl typ uzemněn a dosud nemůže létat. To se projevilo na hospodářských výsledcích výrobce, protože stroj 737 je klíčový. Výrobci ve třetím čtvrtletí klesly příjmy o 20 procent na 19,98 miliardy dolarů (461 miliard korun), čistý zisk se propadl o polovinu na 1,17 miliardy dolarů (26,97 miliardy korun).

Úpravy softwaru se protahují a plány, že verze MAX bude létat v létě nebo od září, už dávno padly. Nyní se hovoří o počátku nového roku.

Ředitel Boeingu Dennis Muilenburg v pátek v reakci na zprávu řekl, že firma pracuje na tom, aby nedošlo k podobným haváriím. Každý den dosahuje pokroku při testování nového softwaru, který by měl problém vyřešit, a připravuje také materiály pro výcvik. Dodal, že letadlo i jeho software jsou nyní „pod bezprecedentní úrovní globálního dohledu, testů a analýz, které zahrnují stovky simulací a testovacích letů i analýzu tisíců dokumentů“.

Aerolinky Lion Air se zatím nevyjádřily.