Holub: Léčba se zlepšila, na univerzální lék na covid zatím čekáme

Je tu třetí vlna, máme více mladších lidí, a jediné, co vám mohu říci, že z toho nemáme dobrý pocit.

Za rok pandemie se možnosti péče významně zlepšily, máme dostupný remdesivir. Na jaře byl dostupný jen pro výjimečné případy v rámci tzv. soucitného programu. Víme, že kortikoidy zlepšují přežití. Na jaře se nepoužívaly, braly se za nebezpečné.

Zlepšilo se naše vybavení pro kyslíkovou léčbu – od podzimní vlny jsou běžně k dispozici přístroje s průtokem kyslíku až 60 litrů za minutu. Od letošního ledna rovněž víme, kdy správně podat rekonvalescentní plazmu, a nově jsou u nás dostupné monoklonální protilátky, které blokují vstup viru do buňky a snižují riziko rozvoje těžkého průběhu.

Dramaticky se také změnily možnosti diagnostiky – PCR testy jsou dnes běžně dostupná metoda –, na jaře jsme složitě hledali laboratoře, které by naše vzorky vyšetřily. V posledních dvou týdnech vyšly příznivé výsledky studií zkoumajících protizánětové látky – baricitinib a tocilizumab –, které si zřejmě v léčbě covidu-19 najdou své místo, a celá řada dalších léčiv se testuje.

Plazma je nejvhodnější první dny trvání příznaků. Sami jsme si to vyzkoušeli a vycházíme i z kvalitní argentinské studie, podle které se plazma ukázala v prvních třech dnech u lehkých a středně těžkých příznaků přínosná, protože snižuje významně riziko těžkého průběhu.

Plazma účinkuje podobně jako ty monoklonální protilátky, o kterých se teď hodně mluví, např. bamlanivimab, který máme i my v nemocnici k dispozici. To je látka vyrobená umělou cestou, většinou se dá gen viru do myši a ta myš produkuje protilátku, která nedovolí viru se dostat do buňky.

Podobně se chová plazma, ale monoklonální protilátky fungují lépe, protože je přesně daná koncentrace protilátky. U plazmy to závisí na tom, jestli seženete vhodného dárce a jestli má dost protilátek. Z lidí, kteří se nám hlásí na darování plazmy, splňuje kritéria jen 15 až 20 procent.

Určitě, ale odbočím. Toto ukazuje, proč je důležitá vakcinace, protože prodělaná infekce ne vždy vede k tomu, že se v těle vytvoří dostatek účinných protilátek. Proto se očkují i lidé, kteří nemoc prodělali.

Remdesivir. Pokud se podá včasně a vhodnému pacientovi, tak je podle mého dobře účinný. Nejúčinnější je ale v prvních dnech a po šestém dni trvání příznaků se jeho účinnost snižuje. V pozdějších stadiích nám zbývá už jen protizánětová léčba, tam je vlajkovou lodí kortikosteroid dexametazon.

Abych to pro čtenáře shrnul. Ta nemoc má tři fáze. První je fáze virové replikace, kdy se hodně množí virus. Když se do této fáze trefíme remdesivirem, tak je velká šance na úspěch. V druhé fázi virus vybudí imunitní odpověď. Když je přestřelená, tak je to pro pacienta problém. V této fázi kombinujeme protivirovou léčbu a také tlumíme imunitní odpověď. Ve třetí fázi – zhruba deset dnů trvání choroby – už virus nehraje roli a remdesivir už účinný není a tam už nezbývá než tlumit prozánětovou přestřelenou imunitní odpověď.

Pro lidi, které léčí praktici a kteří nemoc zvládají doma, ivermektin není podle mého vhodný. To ukázala i kolumbijská studie v časopise JAMA, kdy podávali ivermektin tzv. ambulantním pacientům. A vyšlo z toho, že podávání nevedlo ke snížení rizika hospitalizace.

Na druhou stranu bylo provedeno několik pozorovacích studií. Vybrali pacienty, kteří byli na jaře léčeni ivermektinem, našli podobného pacienta – stejně starého, stejného pohlaví, se stejnou tíží průběhu, se stejnými vedlejšími chorobami –, ale bez toho, že by dostal ivermektin, a pacienti měli významně těžší průběhy.

Tato studie ukázala možný efekt ivermektinu, ale říkám možný, protože retrospektivní studie nemá tak kvalitní data. Proto by bylo dobré naplánovat prospektivní studii, která by byla kontrolovaná placebem a dvojitě zaslepená, aby ani pacient, ani lékař nevěděli, co se podává. Placebo efekt je často silný, když vám nějaká autorita řekne, že něco funguje, tak je určitá šance, že to bude fungovat, i když by to fungovat nemělo.

Pan primář Rezek to provádí formou studie a to, myslím, je správný postup.

Ano, když to bude součástí studie, o které jsem vám říkal, tak do toho rádi vstoupíme. Ale na rovinu vám řeknu, že jako postkomunistická země nemáme zkušenosti s takovýmito studiemi. V 90. letech jsme se řady studií účastnili, ale nebyli jsme nikdy autoři. U nás ta schopnost a infrastruktura jako v západních zemích nejsou.

Myslím, že není nebezpečný. Ale je to antiparazitikum na choroby, které se u nás nevyskytují. Pokud ho používají v Latinské Americe, kde ho dobře znají, tak je to něco jiného. Vždy totiž záleží na rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Já vůbec nezpochybňuji, že to u nás někdo zkusí. Je to určitě dobře.

Já jsem v tomto konzervativnější a vede mě k tomu jarní zkušenost s hydroxychlorochinem, která nebyla moc příznivá. Také jsme vycházeli z toho, že bude tlumit množení viru v buněčné kultuře, jako to dělá ivermektin, ale je třeba koncentrace, kterou v lidském těle nedosáhnete.

Vedla nás k tomu studie kolegů z Marseille, která proběhla na 30 pacientech. Mysleli jsme si, že přeskočíme vývoj antivirotika, ale nevyšlo to. Byla to první zkušenost a nepříliš příznivá a já bych se jí znovu chtěl vyhnout.

O tom izraelském léku vím jen z médií. Ale teď nás slovenští kolegové z košické infekční kliniky upozornili na studii, která kombinuje remdesivir a protizánětlivý lék Baricitinib, a tato kombinace zlepšuje prognózu pacientů, kteří jsou na vysokoprůtokovém kyslíku. Nelze to ale prezentovat jako záchranu pro všechny, ale zase jen pro určitou skupinu pacientů.

Pan profesor Konvalinka, biochemik z věhlasného Ústavu organické chemie a biochemie, nedávno zmínil molnupiravir, který přímo působí na koronavirus. Má za sebou už dvě fáze a jde do třetí fáze, ve které se bude testovat na stovkách osob.

Určitě, u očkovaných zdravotníků se nové infekce neobjevují. Jsme nesmírně spokojení, protože je to světlo na konci tunelu.