Děkan Widimský: Dva roky a dost

Ověřených informací v odborných lékařských časopisech za dva roky pandemie je již dostatek. O žádné jiné nové nemoci nikdy v historii medicína nevěděla tak rychle tak mnoho. Rád bych se s dvouletou „covidovou“ zkušeností lékaře i pedagoga podíval z mého osobního úhlu pohledu na to, proč nás tato nepříjemná choroba stále tak trápí, proč na ni někteří dále umírají a jiným kazí radost ze života různými omezeními. Jakou cestu máme nyní – po dvou letech - zvolit v tomto složitém boji s neviditelným nepřítelem? Shrňme základní fakta:

V epidemiologicky „naivní“ populaci lidí se tento původně zvířecí virus množí stejně rychle, jako se kdysi mezi epidemiologicky „naivními“ indiány šířily spalničky či jiné Evropany dovezené infekce. Vzhledem k propojenosti dnešního světa je jisté, že virus nakonec potká každého člověka na celé Zemi podobně, jako se každý potkal někdy s chřipkou či s angínou.

S nárůstem našich zkušeností se daří snižovat úmrtnost: v počátečních fázích pandemie kvůli přeplnění nemocnic dosahovala v některých zemích téměř 10 %, poté díky lepší organizaci péče klesla na 2 až 3 % ze všech infikovaných. Dnes zejména díky imunizaci populace (jak očkováním, tak i proděláním infekce) a částečně i díky zlepšení léčby klesla smrtnost pod 1 %. Je možné, že nové mutace viru sice zvýšily jeho infekčnost, ale snížily jeho smrtnost. Očkování zůstává klíčem k prevenci úmrtí rizikových osob. Určitým zklamáním je pouze fakt, že vakcínou navozená imunita je kratší, než jsme doufali.

Preventivní epidemiologická opatření fungují spolehlivě, ale jsou čím dál méně dodržována. Respirátor FFP2, pokud je správně a nepřerušovaně nasazen, poskytuje velmi spolehlivou ochranu. Stejně tak samozřejmě izolace osob dokonale brání šíření viru. Teoreticky pokud by se celé lidstvo na několik týdnů zavřelo doma a virus se neměl kam dále šířit, nejspíše by zmizel. To samozřejmě není reálné. Již tak různé lockdowny nadělaly obrovské ekonomické i sociální škody a negativně ovlivnily celou generaci dětí a mladých osob při jejich vzdělávání a sociálním vyspívání. Ze všech epidemiologických opatření se jako nejjednodušší a pro celkový chod společnosti nejméně zatěžující jeví důsledné používání respirátorů. Nošením respirátoru dává člověk najevo ohleduplnost k ostatním.

Očkování rychle vyvinutými vakcínami (zejména moderními mRNA typy) se ukázalo nesmírně účinné v potlačení těžkého průběhu onemocnění. Nyní se však zdá, že sice dokáže zabránit postižení vnitřních orgánů (zejména plic), ale zřejmě nedokáže dost efektivně zamezit přenašečství viru na sliznicích. To má svou logiku – slizniční imunita nemusí být totéž jako systémová imunita. Teprve následující dva až tři roky nám ukážou, jak velký bude dlouhodobý efekt očkování na tuto pandemii a jak dlouho imunita navozená různými vakcínami vydrží. Je velmi pravděpodobné, že viru se již nikdy nezbavíme, i očkovaní lidé ho mohou přenášet, ale díky očkování na něj nebudou umírat.

Je nepochybné, že jsou nutné minimálně dvě dávky vakcíny a že u osob, které covid neprodělaly, je vhodná i třetí dávka. Za naprosto předčasné (a potenciálně rizikové!) však považuji úvahy o čtvrté, či dokonce páté dávce vakcíny. Žádná klinická studie dosud nepotvrdila bezpečnost ani potřebnost takového očkovacího režimu u covidu, a nelze proto zatím tuto strategii doporučovat.

„Chemické“ léky klasického typu (antivirotika či imunomodulátory) se zatím v léčbě covidu uplatnily jen málo – jsou buď neúčinné, nebo je jejich účinnost nedostatečná k tomu, aby u většiny nemocných zvrátily průběh nemoci, pokud již propukla.

Naopak moderní „biologické“ léky (založené na principu specifických protilátek) dokážou zastavit covid-19 v jeho počátcích, a předejít tak rozvoji smrtelného covidového zápalu plic. Nejznámějším pacientem, kterého tyto léčebné protilátky (podané současně s antivirotikem) vyléčily v časné fázi onemocnění, byl americký prezident Trump. Tak dlouho covid bagatelizoval a nenosil respirátor, až covidem sám onemocněl. Doslova v poslední chvíli (před rozvojem zápalu plic) dostal infuzi protilátkového léku a během 48 hodin byl zcela fit a vystupoval znovu veřejně.

Tyto léky jsou nadějí – má to však tři „ale“: a) musí být podány v počátku onemocnění, b) jsou nesmírně drahé, takže v celosvětovém měřítku jejich masivní podávání není ekonomicky reálné, c) na nové mutace viru (např. na omikron) nemusí být vůbec účinné. V posledních týdnech byly zveřejněny výsledky klinických studií se dvěma novými antivirotiky „klasického“ typu: molnupiravir a paxlovid. Výsledky jsou velmi nadějné (zejména u paxlovidu), ale na definitivní hodnocení jejich přínosu i jejich bezpečnosti je ještě brzy.

Testování na přítomnost viru SARS-CoV-2 je další ožehavou otázkou. Jako klinický lékař jsem zvyklý indikovat jakékoli vyšetření jen u osob nemocných, případně u osob s vysokým rizikem vzniku onemocnění. Jakékoli plošné vyšetřování všech zdravých osob (včetně těch nerizikových) bývá ekonomicky problematické a zpravidla málo efektivní. Za uplynulé dva roky se odhadují celkové náklady na testování covidu v naší zemi na 40 až 50 miliard korun. Za tyto peníze by zde stálo 7 až 8 zbrusu nových plně vybavených krajských nemocnic. Máme i dál takto plýtvat prostředky na testování, nebo se máme vrátit k tomu, co se v medicíně dlouhodobě osvědčilo - tedy vyšetřovat jen osoby s příznaky (a ev. jejich nejbližší kontakty), tedy testovat jen někoho, kdo se necítí zdráv, kdo má rýmu, kašel, teplotu apod.

Racionální odpověď na toto dilema bohužel žádná poctivá studie nezjišťovala. Obávám se, že do masového testování všude na světě se promítají nejen medicínské, ale i obchodní zájmy.

A jak je to s různými „lockdowny“? Uzávěry škol, restaurací, podniků, hromadných akcí apod. sice z epidemiologického hlediska nepochybně fungují, ale otázkou je za jakou cenu. Jsem nejen lékař, vědec a pedagog, ale jsem též otec tří středoškoláků a dědeček čtyř vnoučat, a tak vím velmi dobře, jakou „paseku“ na dětech napáchalo zavření škol, trvající s malou přestávkou téměř rok a půl. Proto pozoruji s narůstajícím znepokojením, jak jsou kvůli pozitivním testům na covid i dnes zavírány celé třídy, někde i školy, a zdravé děti (pozitivní test není nemoc) jsou ponechány doma. Škol by se žádné lockdowny ani plošné karantény neměly vůbec týkat.

Před rokem (v době, kdy nebylo dostupné očkování ani léky) jsem byl velkým zastáncem přísného postupu a různých omezení, protože se občané neměli jak chránit. Dnes při vědomí toho, že každý občan už měl možnost se naočkovat (pokud tak neučinil, je to tedy jeho svobodná volba) a že covidu se lidstvo už nejspíše nezbaví nikdy, zastávám naopak názor, že omezovat by se již neměly téměř žádné akce, snad s výjimkou těch nejmasovějších.

Máme se omikronu děsit, anebo se na něj těšit? Za krátkou dobu, po kterou se světem šíří varianta omikron, již přibyl dostatek důkazů pro to, že tato varianta je natolik infekční, že se jí asi nelze ničím spolehlivě ubránit. Současně však přibývají důkazy, že klinický průběh infekce omikronem je mírnější a jen výjimečně napadá plíce. Lze tedy doufat, že německý ministr zdravotnictví profesor Lauterbach měl pravdu, když označil omikron za vánoční dárek lidstvu. Odhaduji, že jasno bude do konce února. Zdá se, že testování zdravých osob odhalí omikron u statisíců či milionů lidí, kteří ale nebudou mít buď žádné, anebo jen mírné příznaky. Má takové testování milionů osob za miliardy korun smysl?

A co ekonomické dopady? Současný vývoj ekonomiky je velmi komplikovaný a ekonomická budoucnost celosvětově krajně nejistá. I z tohoto důvodu se kloním k tomu, abychom kvůli covidu již společnost neomezovali. Cena za ta omezení by mohla být mimořádně vysoká a devastující naše životy jiným způsobem. Covid s námi bude již trvale a nelze společnost trvale omezovat.

Proč zrovna dnes tyto otázky rozebírám? Protože v těchto dnech se přijímají na vládní úrovni další proticovidová opatření. Chci apelovat na uvážlivost a moudrost při tomto rozhodování. Na pomyslných vahách je nutno pečlivě zvážit možná rizika covidu (úmrtnost, zahlcení nemocnic) proti možným rizikům proticovidových opatření (poškození mladých lidí jak při vzdělávání, tak při sociálním vyzrávání, a poškození ekonomiky s následnými sociálními otřesy). Přichází čas, kdy prostě musíme covid zařadit mezi ostatní závažné choroby a nedovolit strachu, aby zcela rozbořil naše normální životy. Očkováním chrání každý občan sebe a své blízké, nošením respirátorů vyjadřuje ohleduplnost i k cizím lidem. Na těchto dvou opatřeních bychom měli stavět. Jinak bychom ale měli žít normálními životy.

Pokud jde o další dávky očkování, velmi doporučuji vyčkat se čtvrtými či pátými dávkami vakcíny na výsledky solidních klinických studií. Zatím nejsou z odborné literatury známá žádná relevantní data podporující podávání více než tří dávek vakcíny. A pokud jde o testování, velmi doporučuji přestat s testováním zdravých bezpříznakových osob. Laboratorní testy rezervovat jen pro osoby s příznaky nemoci a ev. pro jejich nejbližší kontakty.

Závěrem: Jsem přesvědčen, že dva roky omezování již stačily, situace, jaká je nyní, už bude zřejmě dlouhodobě jako nová norma, a proto nastal čas se chovat normálně. Proto jsem nazval tento text provokativně „dva roky a dost“.