Šonka: Motivovat slevou na pojistném k prevenci? V Česku utopie

Pro nalákání praktiků do regionů se toho dělá mnoho. Pojišťovny nabízí bonusy, kraje příspěvky, obce nájemní byty. Přesto tam absolventi příliš nechtějí. V čem je problém?

Má to dlouhou historii. Kolem roku 2007 se zastavilo vzdělávání praktických lékařů a několik let se nebylo možné dopracovat k atestaci z všeobecného lékařství. Atestovalo nám jen několik málo lidí ročně. Praktiků je kolem pěti tisíc a systém potřebuje přirozenou obměnu nějakých sto až sto padesát lidí ročně, aby se obnovoval přirozený úbytek.

Těch několik výpadků způsobilo problém, se kterým se potýkáme dosud. Sice nám teď ročně atestuje 200 praktických lékařů, ale stále nám chybí. Absolventi tak snadno najdou uplatnění v místech, kam chtějí jít, což jsou zejména velká města a jejich okolí. Když bude všude dost lékařů a jediné volné místo bude v pohraničí, tak půjdete tam. Pokud si ale můžete vybrat, tak tam nejdete.

Je vůbec nutné tlačit na to, aby praktici byli i v odlehlých oblastech?

Praxe praktického lékaře by měla být z povahy co nejblíž bydlišti pacienta. Je to místo jeho prvního kontaktu se systémem. Vyspělá zdravotnictví se od těch nevyspělých liší tím, že mají dostatečně hustou a rovnoměrně rozprostřenou síť ordinací primární péče. Současně tam, kde chybí praktici je většinou i síť ostatních zdravotnických zařízení poměrně řídká. O to víc tam praktika potřebujete a je důležité na to nerezignovat.

Definitivně se to vyřeší až ve chvíli, kdy bude doktorů dost a přirozenou cestou do regionů půjdou. Pomoci se tomu dá tím, co jste zmiňovala. Spousta krajů se snaží práci v regionu zatraktivnit. Umím si představit, že i když nechcete žít v Ústeckém kraji, ale někdo vám vytvoří atraktivní podmínky, tak tam po dálnici budete každý den dojíždět.

Je otázka, nakolik se to daří.

Já myslím, že daří, ale jde to pomalu. Například Všeobecná zdravotní pojišťovna se loni zaměřila na vytváření nových praxí v těchto regionech a vzniklo téměř dvacet ordinací všeobecných praktických lékařů, což není nijak závratné, ale je to víc než nula. Je to zatím na začátku. Myslím, že kraje pro to dělají také dost. Třeba v Karlovarském kraji dává lékařům opravdu dobré nabídky. Je otázkou, zda práci v regionech, kde praktika potřebují, víc nezvýhodnit. Prostor pro navýšení úhrad tady podle mě je a vyplatilo by se to.

Moravskoslezský kraj v odlehlých obcích vytvořil místa, kde si mohou lidé nechat změřit tlak, cukr v krvi nebo třeba funkci plic. Vyškolený pracovník to odešle do nemocnice specialistovi, ten to vyhodnotí a navrhne další postup. Může to problém s chybějícími praktiky vyřešit?

Neznám ten program detailně. Pokud je to nějaká standardní kontrola u lidí, kteří jsou už léčeni, třeba diabetici, a jen se u nich hlídají stabilní hodnoty glykemie nebo u hypertoniků hodnoty vysokého tlaku, tak to jistě efekt má. Neměli bychom se ale tvářit, že je to v dnešní době a konkrétně v České republice cesta.

Přijde mi to jako dobré řešení pro státy třetího světa nebo země s řídkým osídlením a velkou vzdálenost k lékaři. Česko je poměrně malé území s dobrou infrastrukturou a hustotou obyvatel. Chápu snahu vyřešit to aspoň částečně, ale určitě bych to nevydával za cílové řešení, které by bylo vhodné.

Jak se stavíte k medicíně na dálku?

Na několika telemedicínských projektech se podílíme s Fakultní nemocnicí v Olomouci. Jeden z nich spočívá v tom, že by měl praktik k dispozici online konzultaci kardiologa nad pacientem, kterého má aktuálně v ordinaci a nemůže ho v dohledné době ke specialistovi dostat. Takových projektů je více. Vůbec se telemedicíně v principu nebráníme. Nemůže to ale kontakt lékaře a pacienta úplně nahradit. Nehledě na to, že má praktický lékař řadu dalších funkcí, které mají i sociální přesah.

Kardiolog na telefonu. To je zatím jen pilotní projekt, nebo je to v plánu plošně?

V tuto chvíli to připravujeme jako pilot. Naplno by se měl projekt rozjet nejpozději v roce 2026. Praktici jsou první obor, který telemedicínu dělá a má ji hrazenou ze zdravotního pojištění. Distanční kontakt s pacientem je možný za předem přísně stanovených podmínek, aby se to nedalo nadužívat.

Když to hodně zjednoduším, mám pacientku, která studuje v Praze a zavolá mi, že má asi angínu. Vím, že na ně často trpí, vyptám se jí na anamnézu, může mi vyfotit třeba i mandle, já se na to podívám a zhodnotím, že je to s největší pravděpodobností opravdu angína. Na to jsme schopni jí napsat penicilin a domluvit se, že za tři dny přijde na kontrolu do ordinace. Její problém se tím vyřeší hned, včetně toho, že se jí vystaví neschopenka. Je to pokrok a zvyšuje to komfort pro pacienty. Nemůže to ale být dominantní kontakt pacienta s lékařem a nemohou se tak řešit složitější věci.

Mohly by se tím vyřešit dlouhé čekací lhůty ke specialistům?

Určitě to přístup pacienta k léčbě zjednoduší. Bude to pro něj komfortnější a uvolní to ruce i centru, které nemusí úplně každého pacienta vidět. Sníží se tím počet kontaktů pacienta se zdravotním systémem a ve finále to pomůže i praktikovi. Pokud se to uchopí rozumně, je to cesta do budoucna.

Častý problém pacientů je, že se do ordinace svého praktika nemůžou dovolat. Dá se tohle systémově řešit, nebo je to věcí každého lékaře?

Během covidu se to to zhoršilo a změnilo se chování pacientů. Frekvence telefonních hovorů se v ordinacích dramaticky zvýšila. Někteří pacienti si přejí distančně řešit věci, u kterých to nelze, i když se toho dožadují. Minimum ordinací má k dispozici administrativního pracovníka a tuto funkci vykonává sestra, na kterou zároveň klademe čím dál víc jiných odborných nároků. Sestra by neměla dělat telefonistku, na to je příliš vzácná, vzdělaná a drahá pracovní síla.

Řešením mohou být aplikace na správu pacientských požadavků, které už řada ordinací využívá. Také ji mám. Je to zabezpečený způsob komunikace, přes který se k vám může pacient objednat anebo může napsat, co potřebuje a po pracovní době mu odpoví buď lékař, nebo sestřička, eventuálně mu zavolá. Dá se přes to napsat, že vám došly obvyklé léky a potřebujete eRecept. Na to člověk nemusí chodit do ordinace. Neslouží to k tomu, aby tam někdo napsal, že ho bolí na srdci a ztrácí vědomí. To je potřeba řešit jinak.

Pomohlo to?

Snížilo to počty telefonátů. Někteří pacienti to ale nenesou dobře, protože mají pocit, že se nedovolali živému člověku. Obecně si myslím, že pacient má mít možnost se do ordinace dovolat. Někdy to ale komplikuje práci. Když máte v ordinaci pacienta a sestra vám třikrát přepojí telefonní hovor, tak to nepůsobí dobře ani na pacienta, který u vás sedí. Provoz v ordinacích se postupně mění a snaha lékařů o lepší organizaci práce je evidentní, je to i ekonomická nutnost.

Měli by se praktici věnovat jen takové péči, kterou hradí pojišťovny, anebo jsou cestou i nadstandardní služby? Třeba to, že se vám pacient dovolá kdykoliv s čímkoliv.

Praktik už dnes dělá věci, které nejsou hrazené. Týká se to pracovnělékařských prohlídek a většiny posudkové činnosti, kterou děláte buď na přání pacienta, například řidičák, zbrojní průkaz, nebo na žádost státního orgánů. Jsou místa, kde je praktiků málo, mají hodně pacientů a jsou rádi, že zvládají běžnou činnost. Ve velkých městech mají ordinace podstatně méně pacientů a nabízí i nadstandardní služby, po kterých je poptávka. Nemyslím si, že je na tom něco špatně. Otázka je, co nabízí, za jaké ceny a zda to dává medicínsky smysl.

Co mě velmi irituje a vidím to nejčastěji u ambulantních specialistů, že vám jako nadstandard nabízí možnost objednat se za peníze do ordinace na běžnou ordinační dobu, kdy pracují pro pojišťovnu a často se k nim jiným způsobem dostat nedá. Částky se pohybují od několika sto korun po tisíce. U praktiků se to naštěstí neděje.

Část lidí ale praktiky obchází. Jdou do nemocnice nebo si zavolají záchranku. Není na čase uvažovat o tom, že by se upravil systém ordinačních hodin? Aby mohli přijít i v pozdních odpoledních hodinách, nejen ráno?

Záleží opět na oblasti, ale prostor pro rozšíření tady moc není. Většina praktiků ordinuje 30 a více hodin týdně, což znamená denně zhruba sedm hodin, kdy jen sedíte a chodí za vámi jeden pacient za druhým a máte čas odskočit si možná tak na záchod. Je to na hranici toho, co je člověk schopen, a když tam bude déle, tak víc lidí nezvládne. To nemluvím o administrativě a návštěvách u pacientů.

Ordinační doba může být jeden důvodů, proč pacienti chodí na pohotovosti, ale rozhodně není dominantní, byť se to tak prodává. Mnohdy je to proto, že se nedostanou k péči jinak, což se netýká jen praktiků, ale i ambulantních specialistů, a jediná cesta je pro ně přijít na urgent, kde se o ně někdo postará.

Kritika na praktiky míří hlavně z nemocnic, kde se o pacienty s neakutními problémy musí postarat.

Když se pacienta na urgentu zeptají, proč nešel s problémem k praktikovi, tak jim neřekne, že se mu nechtělo, ale řekne, že má praktik dovolenou nebo tam nebyl. Nechci to zpochybňovat ani tvrdit, že je na naší straně všechno dobře. Jen mám pocit, že je tato argumentace trochu účelová a neviděl jsem zatím žádná čísla, kterými by zneužívání pohotovostí někdo doložil.

Na konferenci Společnosti urgentní medicíny se řešilo, zda praktici posílají svoje pacienty na urgentní příjmy a nakolik je to špatně. Ukázalo se, že je takových pacientů asi šest procent a drtivá většina z nich je tam správně a v nemocnici potom zůstává. Subjektivní dojmy někdy nemusí odrážet realitu.

Je v posledních letech znát, že se změnily problémy pacientů a přibylo těch, kteří mají psychické nemoci?

Určitě je pacientů s psychickými potížemi více, ale s čím to souvisí, to se musíte ptát jiných.

A jste na to připraveni? I s ohledem na to, že psychiatrů a psychologů je nedostatek.

Role praktika je podle mě provázet pacienta systémem. Měl by mu poskytnout péči v místě, které je jeho sociálnímu prostředí nejblíže. Pokud to umí a je toho schopen, nemělo by ho limitovat žádné administrativní omezení nebo to, že nemůže předepisovat některé léky. Součástí této role je i to, že toho člověka znáte. Vidíte ho krátce, ale několikrát za rok, čímž si s ním vybudujete vztah a je vám chopen říct věci, které jinde neřekne. Mnohdy znáte i další členy rodiny, kteří k vám chodí, takže do určité míry jako psycholog fungujete.

Naše práce se hodně změnila i u vážnějších onemocnění. Mnoho úzkostí, lehkých až střední depresí dnes léčí praktik. Významně jich přibylo, změnil se i přístup k léčbě a diagnostice. Sít ambulantních specialistů navíc není dostatečně široká. Skoro padesát procent antidepresiv dnes předepisuje praktik.

Měl by lékař pacientovi připomínat termín prohlídky, anebo je to starostí pacienta?

V dobře fungujícím zdravotním systému, kde fungují všechny motivační faktory, by se měl pacient o preventivní prohlídku zajímat sám. Jsem liberál a myslím si, že by doktor neměl být dráb, ale poradce pacienta. Měl by mu nabídnout veškeré služby a říct, co je pro něj dobré, aby si mohl zvolit, co chce.

Dobré by bylo, kdyby pacienta k účasti na prevenci motivovalo třeba to, že dostane slevu na zdravotním pojistném, pokud se chová v systému korektně a pečuje o své zdraví. To je podle mě správná motivace, ale v českých podmínkách utopie. V našem zdravotním systému to nejde udělat.

Pak je tady druhý pohled, kdy by mě jako lékaře mělo zdraví mých pacientů zajímat, včetně toho, zda se účastní prevence. Je to zásadní i pro ekonomiku ordinace, protože jsou tyto prohlídky hrazeny zvlášť mimo paušální systém plateb, což motivuje lékaře k tomu, aby se snažil pacienty k prevenci přesvědčit. Řada praktiků ale nemá tolik kapacit na zvaní lidí, protože mají velké množství pacientů.

V dnešní době se to přece dá udělat přes automatizovaný systém, který rozešle SMS nebo email.

Elektronické systémy, o kterých jsem mluvil, se dají k objednávání na prevenci použít. Má to ale své limity. Meziročně jsme u nás v ordinaci navýšili počet preventivních prohlídek o 25 procent, což stále není maximum. Narazili jsme ale na strop toho, co jsou pacienti ochotni udělat. Zveme je, některé i cíleně obvoláváme, a často slyšíte nepříjemné reakce, že na žádnou prevenci nechtějí a nemáte je s tím otravovat. Aktuálně se také snažíme posunout náplň preventivních prohlídek a více je individualizovat pro pacienty.

Jak by se mohly prohlídky změnit?

Není problém v jejich frekvenci. Vnímám je jako takovou inventuru. S mladými lidmi se často vidíte jednou za dva roky, když od vás nic nepotřebují. Tam by měla být první změna. Dnes máte nastaveny náběry laboratorních vyšetření, jako je cholesterol nebo cukr v krvi, rigidním způsobem. Nabíráte je v 18, ve 30 a pak ve 40 letech. Období mezi tím je hluché. Pro předcházení komplikací onemocnění a včasný záchyt by stálo za to se na tyto věci zaměřit dřív. Třeba laboratorní vyšetření moči není součástí preventivní prohlídky, pouze orientační vyšetření papírkem.

Rádi bychom se více zaměřili na lidi se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních a metabolických onemocnění a zachytili je včas. Následovaly by prohlídky ve frekvenci, která by se od zjištěných rizikových faktorů odvíjela. Větší důraz by měl být i na edukaci rizikového pacienta ve vztahu ke zdravému životnímu stylu.