Pokročilou rakovinu prostaty lze léčit. Brzy také v Česku

Dá se odhadnout, kdy by se mohli k léčbě dostat pacienti v Česku?

Já samozřejmě nevidím do všech schvalovacích procesů v každém jednotlivém státě, ale když se podívám třeba na situaci v USA, kde došlo ke schválení Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v březnu a pacienti začali dostávat terapii někdy v červnu, v červenci, tak bych si dovolila hádat, že by mohla být dostupná někdy v první polovině tohoto roku.

To je opravdu brzy. Jaký úspěch měla léčba u pacientů v USA nebo třeba v Austrálii, kde se již podává?

Informace o úspěšnosti mám především z vědeckých článků, které ukazují výsledky statisticky správně. Poslední, který jsem četla, zmiňuje, že až 80 procent pacientů ve finální fázi rakoviny prostaty, tedy ti s metastázami, kteří nereagovali na hormonální terapii ani na chemoterapii, může z této léčby dále profitovat (léčbu absolvovaly v rámci výzkumu již desítky tisíc pacientů, pozn. red.).

Jedním z hlavních benefitů je remise, tedy vyléčení pacienta. Dále snížení bolesti a zvýšení kvality života, což je v této fázi, kdy pacienti prakticky neměli žádnou jinou možnost léčby, neskutečný posun kupředu.

Třetím důležitým benefitem je takzvaný progression free survival (česky přežití bez progrese). To znamená, že se pacienti vyléčí, nemají žádné metastázy, ale rakovina se jim může vrátit. Čas od vyléčení do doby, než se rakovina opět vrátí, se ale významně prodlužuje. Pacientům se pak může léčba znovu nasadit a určitá část opět na léčbu reaguje pozitivně. I ten nejmenší benefit, především snížení bolesti, osobně vnímám jako velký úspěch.

Objektivně to úspěch je.

Začátkem prosince byly rovněž zveřejněny primární výsledky u další klinické fáze III. Není to stejná fáze, která umožnila schválení léku, ale úplně nová, která testovala nasazení pluvicta u chemonaivních pacientů. Jsou to pacienti, kteří by s největší pravděpodobností reagovali na chemoterapii, ale cílem studie bylo zjistit, zda by nebylo případně vhodnější nasadit v určitých případech naši léčbu ještě před chemoterapií.

Výsledky jasně ukázaly, že pacienti, kteří byli léčeni pluvictem ještě před nasazením chemoterapie, získali významný léčebný benefit. To znamená, že by mohlo dojít k novému schvalovacímu kolečku u FDA a Evropské lékové agentury (EMA), kde by se schvalovala nová indikace.

Současně probíhá ještě jiná klinická studie ve třetí fázi, a to ve víc než 139 různých nemocnicích po celém světě. Ta testuje nasazení endoradioterapie u určité skupiny pacientů ještě před hormonální terapií (předchází chemoterapii, pozn. red.), pokud se ukáže, že bude mít pacient pravděpodobně velmi agresivní typ onemocnění.

Jinými slovy, pokud by schválení dopadlo úspěšně, znamenalo by to, že by někteří pacienti vůbec nemuseli na chemoterapii? Místo toho by dostali rovnou radiofarmakum?

Přesně tak. Co se týče nasazení před chemoterapií, po hormonální terapii, to zatím v rámci prvních výsledků vypadá velmi dobře. A pokud by dopadla i fáze III pro nasazení radiofarmaka jako případné první volby systémové terapie, tedy ještě před hormonální terapií, tak by to znamenalo, že někteří pacienti s metastázemi by mohli rovnou dostat pluvicto.

V současnosti ale tito pacienti léčbu dostat nemohou. Kdo ji může podstoupit už teď?

Je to nový typ terapie. Proto se zatím jedná pouze o pacienty, kteří již měli hormonální terapii a chemoterapii a dále na ně nereagují. Jsou to pacienti se systémovým onemocněním, kteří mají metastázy. Na lék se často ptají i pacienti, kteří zjistí, že mají lokální rakovinu prostaty bez metastází. Pro ně zatím určen není. Pluvicto je schváleno jen pro výrazně pokročilá stadia rakoviny bez jiné dostupné terapeutické možnosti.

Jak vlastně léčba funguje?

Buňky rakoviny prostaty mají na svém povrchu antigen, který se jmenuje prostatický specifický membránový antigen (PSMA, od toho původní název léčiva PSMA-617, pozn. red.). Ten si můžeme představit jako zámek se speciální dírkou na klíč. A my jsme vytvořili farmakum, které má tvar klíče, který přesně pasuje do zámečku na povrchu buněk rakoviny prostaty.

Navíc má tento klíč batůžek, ve kterém může nést radioaktivitu. Jakmile se farmakum dostane skrze krevní řečiště (aplikuje se jehlou do žíly, pozn. red.) do zámku, dokáže se klíč otočit, otevřít dveře a vstoupit do rakovinné buňky.

V tom je i hlavní výhoda třeba proti chemoterapii?

Chemoterapie samozřejmě také cílí na rakovinné buňky, které se hodně dělí, a má svým způsobem také cílené zaměření. Naše farmakum je ale mnohem cílenější a opravdu se převážně zajímá jen o buňky rakoviny prostaty, a má tak menší množství vedlejších účinků.

I přes to, že je chemoterapie v léčbě rakoviny velmi důležitá a působí velmi pozitivně na mnoho pacientů, z výsledných klinických fází se zdá, že endoradioterapie může v případě rakoviny prostaty často dosáhnout výrazně lepších léčebných účinků.

Je tu i jedna novinka. Ten batůžek, který je součástí farmaka, se jmenuje chelát a je schopen nejen nést s sebou radioaktivní lutecium, které je součástí pluvicta, ale nově také tzv. alfa bomby, které mají až tisíckrát ničivější potenciál než lutecium.

Díky tomu je možné u pacientů, kteří získali rezistenci vůči léčbě, nasadit v Německu v rámci tzv. Heilversuch (možnost vyzkoušet neschválenou terapii se souhlasem pacienta a etické komise v případě, že jiná léčba nepůsobí, pozn. red.) i stejné farmakum s ničivější silou.

Další možností jsou kombinační terapie, třeba s imunoterapií. Díky variabilní povaze farmaka je možné přizpůsobit léčbu přesně situaci konkrétního pacienta.

Každého na první pohled zaujme, že lék obsahuje radioaktivní složku. Vpravit ji člověku do těla injekčně, to může vzbudit obavy. Jsou namístě?

Kdyby se intravenózně (jehlou do žíly) aplikovalo radioaktivní lutecium, určitě by to neudělalo pacientovi žádnou dobrou službu, ale vzhledem k tomu, že naše radiofarmakum opravdu cílí především na rakovinné buňky, tak nepůsobí žádnou výraznou akutní škodu. Z ledvin se vymývá velmi rychle a následně vychází v moči z těla ven.

Co se týče bezpečnosti, léčba se může aplikovat jen na klinikách nukleární medicíny, kde mají s radioaktivitou patřičné zkušenosti. V porovnání třeba s radiojódem, který se používá při terapii štítné žlázy, je radioaktivní lutecium mnohem méně náročné, co se týče délky pobytu v nemocnici nebo kontaktu s rodinnými příslušníky.

Jak často se musí podání injekce opakovat?

Doporučení je mezi třemi a šesti cykly, v rozestupu dvou měsíců, což alespoň z mého pohledu není mnoho. Když to porovnám třeba s chemoterapií, kdy mohou pacienti dostat až několik desítek cyklů, tak je to stále velký rozdíl.

A co se týče vedlejších účinků? EMA uvádí, že jich může být víc než u standardních způsobů léčby.

To je možné, ale vše je teprve na začátku, léčba se nasazuje zatím jen krátce. Typickým vedlejším účinkem je ovlivnění slinných žláz, protože se tam radiofarmakum částečně zachytává. Pacienti mohou mít sucho v ústech, nemají dostatek slin, ale to se dá částečně zlepšit například různými gely, které nahrazují sliny. Není zatím úplně jasné, proč tomu tak je, ale slinné žlázy se u valné většiny pacientů dají zase po čase dohromady.

Nedávno jsem také zjistila, že je některým pacientům po aplikaci zle od žaludku, což ale není způsobeno radiofarmakem, ale infuzí aminokyselin, které se používají k ochraně ledvin proti radioaktivitě. I to ale po čase přejde.

Překvapilo mě, že rakovinu prostaty mohou mít i ženy. Jak se to projevuje a byla by léčba vhodná i pro ně?

Projevuje se to úplně stejně jako rakovina prostaty u mužů. Jedná se o takzvané Skeneho žlázy, které byly v roce 2002 oficiálně schváleny jako analogie mužské prostaty u žen. Mají úplně stejný původ jako prostata u mužů, je to stejná tkáň a může zde dojít k rakovinnému bujení stejně jako u každého jiného orgánu v těle. Teoreticky věřím, že by lék mohl být nasazen i ženám. V jejich případě jde ale o neskutečně vzácný typ onemocnění a při studiích nebyl dostatek žen, kterým by bylo onemocnění diagnostikováno.

Proč jste si vybrala zrovna rakovinu prostaty? Hrálo roli, že jde o typ karcinomu s větší šancí na vyléčení?

Největší roli u mě hrál výskyt. Rakovina prostaty je druhým nejčastějším typem rakoviny u mužů. A také šestým nejčastějším důvodem úmrtí u mužů s rakovinou. Šance na vyléčení je sice relativně vysoká, ale stále by mohla být lepší, především pokud se dá do kontextu velmi častého výskytu.

Dalším důvodem bylo, že jsem se přihlásila o stipendium na doktorské studium v Německém centru pro výzkum rakoviny. Součástí přihlášky a výběrového řízení byla i volba tématu. To mé se zaměřovalo na rakovinu prostaty, takže částečně to bylo i dáno, ale osobně se mi projekt moc zamlouval a volba to byla očividně velmi dobrá.

Četla jsem, že vaším největším přáním je léčit rakovinu prsu. Jak se to daří?

Snažíme se. Připravujeme různá podobná farmaka, jako je Pluvicto. Momentálně jsme ve fázi testování na buněčných kulturách rakoviny prsu a také na zvířecích modelech.

Jakmile uvidíme, že má některá struktura farmaka zajímavé vlastnosti, podobně jako pluvicto, že se akumuluje převážně v rakovině prsu a rychle vychází z těla ven, tak bychom strukturu dále optimalizovali, aby měla co nejlepší vlastnosti. Pak bychom radiofarmakum rádi otestovali na univerzitní klinice u pacientky s rakovinou prsu, která už nemá žádnou jinou terapeutickou možnost.

Takže by se PMSA-617 dalo upravit i na jiné typy rakoviny?

My spíše modifikujeme ten princip. Zjednodušeně nasazení malé cílené chemické struktury, která má chelát, onen batůžek, v němž může nést radioaktivitu. Snažíme se v Německém centru pro výzkum rakoviny soustředit i na rakovinu plic, jater nebo ledvin a na testování kombinačních terapií.

Jak dlouho celý proces od vývoje léku až po jeho schválení trvá?

Necelých 10 let, což zní jako hodně, ale ve skutečnosti to bylo opravdu velmi rychle. Jedním z důvodů je neskutečná infrastruktura v Heidelbergu. Německé centrum pro výzkum rakoviny, kde bylo farmakum vyvinuto a preklinicky otestováno, je ve stejném kampusu jako univerzitní klinika. Máme dokonce tunel pod zemí, kterým můžeme převážet radioaktivní farmaka tam a zpátky.

Na univerzitní klinice byli připraveni velmi rychle otestovat radiofarmakum na prvních pacientech, což jde běžně ve světě velmi pomalu. V Německu je to trochu jiné. Lékaři se zde často řídí takzvanou deklarací Helsinky 37, což znamená, že pokud lékař převezme osobní zodpovědnost za testované radiofarmakum, může být pacientovi aplikováno prakticky cokoli, pokud s tím dotyčný a etická komise souhlasí. Druhým důvodem byl obrovský zájem velkých farmaceutických firem.

Léčba rakoviny je nákladná věc. Předpokládá se, že by lék v Česku hradily i pojišťovny?

Z informací, které se ke mně dostaly, se o tom v ČR hodně mluvilo a existuje snaha, aby byl hrazený pojišťovnou. Bližší informace ale nemám.

Začátkem roku jste v jednom rozhovoru zmínila, že v Olomouci by se vybraným pacientům mohlo radiofarmakum podávat. To bylo ještě před schválením ze strany EMA. Jak to dopadlo?

To bylo v rámci klinické fáze III, která testovala nasazení farmaka u chemonaivních pacientů. Jednalo se tedy o indikaci, která zatím oficiálně schválena není. Pluvicto by ale mělo být k dispozici ve velkých městech, kde mají nemocnici s oddělením nukleární medicíny, například Praha, Brno, Ostrava či Olomouc. Ti všichni by měli v brzké době nasazovat radiofarmakum v rámci indikace po chemoterapii a hormonální terapii.