Bulovka: Při záměně selhal zdravotník, neodhalil totožnost pacientek

„Na konci sebelepších procesů je vždycky člověk. To, co se stalo zde a vyplývá z první fáze kořenové analýzy, je to, že nebyl špatně nastavený systém, ale bohužel došlo k lidské chybě, lidskému selhání,“ řekl ředitel nemocnice Jan Kvaček.

Pochybení nastalo u dvou zaměstnanců, jeden zůstává dál mimo službu. Další bude pracovat pod dohledem.

„Pokud někdo tu ženu omylem identifikuje chybně, a stát se to může, tak druhý člověk má aparát, včetně písemných protokolů, kde postupuje tak, aby byl schopen chybu rozklíčovat. Pokud ten proces neudělá správně, dojde k pochybení,“ doplnil přednosta gynekologicko-porodnické kliniky Michal Zikán. Nemocnice podle něj přijala přísná opatření.

Začátkem minulého týdne došlo na gynekologicko-porodnické klinice nemocnice k záměně dvou cizinek, které údajně trvale žijí v Česku. První z nich šla na běžnou kontrolu v těhotenství, druhá na zákrok, takzvanou kyretáž, která se dělá ženám s gynekologickými problémy nebo při umělém ukončení těhotenství.

Došlo však k záměně a zákrok podstoupila těhotná žena, kvůli čemuž poté potratila. Přednosta kliniky Michal Zikán v minulých dnech v médiích naznačil, že mohl být problém s dorozuměním se.

Ředitel Kvaček uvedl, že se nemocnice hluboce omlouvá a nikdy se to nemělo stát. Bulovka je státem akreditované pracoviště, kde je personál pravidelně proškolován a drží si nejvyšší standardy.

Chyba nastala podle nemocnice v tom, že zdravotníci nedodrželi nastavený proces. I když se první z nich při vyvolání pacientky v čekárně mohl splést, protože pacientka měla zareagovat na cizí jméno, při kontrole zdravotní dokumentace si měl problému všimnout někdo další v pořadí. A to se nestalo, ukázaly první závěry kořenové analýzy, která ještě několik týdnů potrvá.

Situace je ale zvláštní v tom, že pacientka na provedení zákroku, který pro ni nebyl plánován, spolupracovala. Kyretáži předchází podání anestezie, obnáší to i potřebné přípravy před zákrokem, podání léků nebo vyšetření.

„Pacientka byla standardně oslovena jménem. Reagovala na cizí jméno včetně pohledu na dokumentaci. Jak prošla dalším procesem, bylo a stále je předmětem kořenové analýzy,“ řekl Zikán.

„Pacientka byla velmi podrobně i za přítomnosti tlumočníka ne ten den, kdy přišla, ale tři dny před tím velmi detailně poučena o tom, co ji čeká, že jde na ambulantní vyšetření, na odběr krve. To bylo jednoznačně sděleno, zaznamenáno v dokumentu,“ doplnil přednosta kliniky.

Poučena podle něj byla pacientka v jazyce, kterému rozumí, což může být i angličtina. K zákroku pak ženy přicházejí bez tlumočníka. Pacientka byla navíc v nemocnici ošetřena i dříve.

Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek nevidí problém jako systémový, ale jako selhání několika jedinců, kteří nerespektovali zavedené postupy. Na klinice je podle jeho středečního vyjádření vše správně nastaveno. Na odvolání ředitele Bulovky Jana Kvačka v současnosti nepomýšlí. Odchod nepovažuje za nutný ani Kvaček.

„Systémově je na této gynekologicko-porodnické klinice, kde se na nešťastná událost stala, vše správně nastaveno. Šlo o selhání lidského faktoru, (…) konkrétních lidí, kteří nepostupovali podle postupů, které jsou na Bulovce zavedeny,“ řekl ministr.

Pacienti, kteří nejsou schopni domluvit se dobře s lékařem, by podle ministra měli být označeni identifikačními náramky. S sebou by měli mít i tlumočníka, pokud nemluví česky. Zikán uvedl, že na kyretáž chodí ženy-cizinky většinou už bez tlumočníka.

„Nejde jenom o tlumočníky, ale i o pacienta, který je ve stavu, kdy není schopen vůbec odpovídat. I potom musí být identifikován,“ uvedl Válek.

Bulovka bude pacientky cizího původu označovat jednoznačněji, aby se podobná záměna, která je podle nemocnice velmi výjimečná, nemohla opakovat. Pomoci má i „technické řešení“, díky kterému se zdravotníci domluví s cizinci i bez tlumočníka. Větší důraz se bude klást i na označování pacientek.

Resort zdravotnictví už minulý týden uvedl, že šlo o neomluvitelné selhání „lidského faktoru“ a poškození by měli být náležitě ze strany nemocnice odškodněni. Případ prověřuje policie.