Článek
Ještě na začátku března neměla rodina tušení, že je Madlen vážně nemocná. Jak je možné, že se na tak pokročilou fázi nepřišlo dříve?
U tohoto typu onemocnění je to zcela obvyklý průběh. Je to akutní onemocnění a jasné příznaky se objevují až v situaci, když už kostní dřeň neprodukuje krvinky, selhává orgán. To, jak se to stane a proč k tomu u některých dětí dochází, je ale velká vědecká a medicínská otázka, na kterou zatím nemáme odpověď.
Předpokládá se, že jde o autoimunitní onemocnění, kdy dochází k destrukci zárodečných buněk v kostní dřeni. Imunitní proces běží, krvinky jsou zničeny a bez léčby je toto onemocnění dlouhodobě neslučitelné se životem.
Potrvá ještě několik týdnů, než bude jasné, zda se pro Madlen našel vhodný dárce. Do té doby ji budete mít v péči?
Nejrychlejší cestou, jak toto onemocnění vyléčit, je sehnat dostupného a shodného dárce. Když ho máme, můžeme obratem transplantovat. Pokud ale není v rodině, tak hledání v registrech a ověřování nepříbuzných dárců zabere nějaký čas. Toto hledání nyní běží.
Mezitím jsme ale schopni zahájit léčbu, která imunitní reakci namířenou proti buňkám potlačí. Tato imunosupresivní léčba má docela slušnou šanci na úspěch, ale určitě ne jistotu. Začali jsme s ní, abychom neztráceli drahocenný čas, a jsme schopni za měsíc až za šest týdnů vědět, zda léčba u Madlenky aspoň náznakem zabrala a jestli bude skutečně transplantaci potřebovat. Ještě pořád je šance, že nakonec nebude.
Jak dlouho ji takto můžete léčit?
Léčba trvá řadu měsíců. Na začátku jsou to léky, které se podávají v infuzích, to má již za sebou. Pak jsou to léky, které jsou v tabletkách a sirupech, což se dá zvládnout i v domácím prostředí.
Šance na to mít shodu u sourozence je dvacet pět procent.
Rodiče původně přišli do nemocnice s vyrážkou. Přisuzovali to alergické reakci. Jak těžké je pak za rodinou přijít a říct, že jde o vzácnou vážnou diagnózu a bez léčby může dítě do několika týdnů zemřít?
Pro rodinu je to vždy takový blesk z čistého nebe. Potkáváme se s tím bohužel i u jiných diagnóz, kdy děti do té doby zcela zdravé onemocní nějakým vážným hematologickým nebo onkologickým onemocněním.
Logicky je první reakcí rodiny: jak se to mohlo stát, vždyť máme zdravé dítě. S tím se dá pracovat jen tak, že se takové věci občas dějí a na spoustu otázek jako lékaři odpovědi nemáme, ale budeme dělat vše pro to, abychom dítě uzdravili.
Proč je tak obtížné najít pro Madlen vhodného dárce kostní dřeně?
Je to stejně komplikované jako u jiných pacientů. Současná česká rodina má v průměru dvě děti, a když víme, že šance na to mít shodu u sourozence je dvacet pět procent, tak je jasné, že v rodině najdeme jen menšinu dárců. Většinu vyhledáváme přes registry, což chvíli trvá.
Než se dárce osloví, přijde znovu na testy, protože někteří jsou v registru třeba přes deset let, znovu vyjádří svoji ochotu buňky darovat, nechá se znovu vyšetřit, tak každý ten krok trvá týden či dva a dostáváme se průměrně na dva až tři měsíce.
Řada lidí si transplantaci představuje jako bolestivý zákrok. Předpokládám, že tak to ale není.
Vůbec ne. Zní to, jako by člověka čekala operace, ale tak to opravdu není. Samotná transplantace by pro mnoho lidí byla velké zklamání a nuda, vypadá jako transfuze krve, která vykape do žíly z vaku, ve kterém jsou krvetvorné buňky dárce.
Podstatná je ale pro nemocné příprava před transplantací, která probíhá buď vysokými dávkami chemoterapie, nebo chemoterapií v kombinaci se zářením, kdy musíme zlikvidovat nemocnou kostní dřeň. Pak se vykape infúze krvetvorných buněk a buňky mají paměť, vědí, kam patří, takže krví doputují do kostní dřeně. Tam se usadí a začnou produkovat krvinky. Tento proces trvá dva až tři týdny, než v krevním obraze začneme vidět, že pacient tvoří vlastní bílé krvinky a ostatní krevní buňky.
Jak častá je v Česku aplastická anémie, kterou má Madlen?
Je to extrémně vzácné onemocnění, mnohem vzácnější než leukémie. V celé České republice se potkáváme ročně s nanejvýš pěti dětmi s aplastickou anémií. Tato nemoc trochu mate tím, že děti mohou na první pohled vypadat celkem zdravě.
Říkáte, že zatím není jasné, co tuto nemoc spouští. Může riziko zvyšovat to, že měl někdo v rodině onemocnění krve?
Zatím se nezdá, že by tam byl nějaký dědičný předpoklad. Jsou některé typy selhání kostní dřeně, které jsou vázány na genetický podklad, ale toto není ten případ. Onemocnění, které má Madlenka, se někdy říká také získané selhání kostní dřeně, takže nevíme, co zaviní, že začne imunitní systém najednou reagovat ničením svého orgánu. Je to hodně podobné jako u jiných autoimunitních nemocí.
Náš imunitní systém byl vývojově nastaven na velký tlak infekcí. To, že se dnes vyskytujeme ve světě, který je sterilnější, je považováno za moment, který přispívá k rozvoji autoimunitních onemocnění.
Platí to třeba i pro leukémii?
Tam je to trochu jiné. Leukémie je u dětí nejčastější mezi druhým a šestým rokem, kdy se setkávají s různými infekcemi a jejich bílé krvinky musí na infekce reagovat. A pokud se ve vývoji těchto krvinek objeví nějaká chyba, tak se tam může objevit i krvinka schopná nádorového bujení. V této souvislosti se mluví hodně o infekční teorii vzniku leukémie.
Na slabou imunitu a vyšší nemocnost u dětí upozorňují i praktičtí lékaři. Může přílišná snaha o to děti izolovat před viry a bakteriemi zvyšovat riziko, že budou mít i onemocnění krve?
To je velká otázka medicíny. Náš imunitní systém byl vývojově nastaven na velký tlak infekcí. To, že se dnes vyskytujeme ve světě, který je sterilnější, je považováno za moment, který přispívá k rozvoji alergií i k rozvoji některých těchto onemocnění. Intenzivně se to zkoumá, ale zatím v tom nemáme jasno.
Může k rozvoji nemoci krve u dětí přispět třeba i to, že se ženy stávají matkami ve vyšším věku? Anebo způsob, jakým se novorozenec adaptuje na nové prostředí?
Jsou na to epidemiologické studie a data, ale že bychom na základně toho doporučovaly ženám, kdy mají otěhotnět, to určitě ne. Jednoznačné závěry k tomu nemáme. Ví se jen to, že ve vyspělých zemích s vysokým hygienickým standardem je riziko onemocnění u dětí vyšší. Faktorů, které k tomu přispívají, je ale mnoho.
Přibývá dětí s akutní leukémií nebo obecně chorobami krve?
Nevypadá to tak. Máme ale data maximálně desítky let nazpět a nemáme srovnání třeba z 30. let 20. století. Za dobu, kdy to sledujeme, odpovídá výskyt leukémií, selhání kostní dřeně nebo nádorových onemocnění u dětí tomu, jaký máme počet dětí v populaci. Je to stabilní. Očekáváme, že se v tom odrazí i to, že se nám teď rodí méně dětí.
O jakých počtech se bavíme?
Každoročně v Česku diagnostikujeme leukémii u 70 až 80 dětských pacientů, nejvíc je jich u nás v Motole, jsme největší pracoviště. Druhé největší je v Brně a další dětští pacienti se rozptýlí do menších center napříč republikou. Aktuálně máme v Motole patnáct dětí s různými hematoonkologickými onemocněními, které čekají na dárce.
Před pěti lety jste tady v Motole poprvé podali 11letému Ondrovi, který měl leukémii, lék vytvořený z jeho vlastních bílých krvinek. Jak se mu dnes daří?
Z leukémie se uzdravil, chodí do školy a průběžně řešíme některé menší zdravotní problémy.
To je skvělá zpráva. Kolik dětí jste touto metodou léčili?
To jste přišla ve skvělou dobu. Tento týden jsme ji podali dvacátému dětskému pacientovi. Myslím si, že v tomto typu léčby je budoucnost. I proto, že ve vztahu k transplantacím kostní dřeně je to méně toxická léčba, s menšími riziky závažných, nebo dokonce smrtelných komplikací. Zatím je to nákladné, ale cena se bude nepochybně snižovat. S tatínkem našeho dvacátého pacienta jsme o tom debatovali a byl pyšný na to, že jim byla tato léčba podána.
Vědci o této buněčné léčbě, takzvané CAR-T terapii, mluví v superlativech. V čem je tak přelomová?
Jednak v tom, že je léčba cílená. Už dříve byly k dispozici různé léky, protilátky nebo imunoterapie, které tuto éru odstartovaly. Přelomové je to ale v tom, že jde o buněčnou terapii a že jsme schopni upravit bílé krvinky pacienta tak, abychom je přímo navigovali na nádorovou buňku, aby ji dobře rozpoznaly.
Dříve podávaná imunoterapie po ukončení léčby už v těle pacienta nepůsobila, a bylo tak nutné ji mnohem častěji opakovat. Kdežto tady podáte jednu infuzi. Jsou to živé buňky, které se mohou následně rozmnožit, expandovat a trvale vyhledávat zbylé nádorové buňky.
Dnes už se zabýváme i otázkami, zda by nebylo dobré je po čase vypnout. Mají totiž jednu nevýhodu. U dětských leukémií například rozpoznají B-lymfocyt (druh bílých krvinek produkujících protilátky, pozn. red.), ale nevědí, jestli je nádorový, nebo není. Líbilo by se nám proto po nějakém čase tyto buňky vypnout a zlikvidovat je, abychom umožnili člověku obnovit zdravé B-lymfocyty přirozeně. Experimentálně se na tom již pracuje.
Dokáže buněčná terapie zabránit do budoucna i tomu, aby se u léčeného pacienta objevily jiné typy rakoviny?
To ani ne. Jsou to buňky cílené jen na konkrétní onemocnění. Bylo by hezké mít takový všelék, ale není to možné.
